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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 22, N° 1  - février 1998
p. 3
Doi : GCB-02-1998-22-1-0399-8320-101019-ART78
Le cancer superficiel de l'estomac à l'aube du XXIe siècle
 

Jean-Michel CAUVIN, Jean-Baptiste NOUSBAUM, Hervé GOUEROU
Le cancer superficiel de l'estomac à l'aube du XXI e siècle

Tube digestif et pancréas

Éditorial

Jean-Michel CAUVIN (1), Jean-Baptiste NOUSBAUM (2), Hervé GOUEROU(2)

(1)

Département d'Information Médicale, HôpitalMorvan ;

(2)

Service d'Hépato-Gastroentérologie,Registre des Tumeurs Digestives, Hôpital de la Cavale Blanche, CHU,29609 Brest.

Le cancer superficiel de l'estomac est défini comme une tumeurmaligne dont l'extension pariétale est limitée à lamuqueuse ou à la sous-muqueuse et qui s'accompagne ou non d'un envahissementganglionnaire. Cette définition, introduite au début des années60 par la Société Japonaise de Gastroentérologie etd'Endoscopie a permis d'isoler parmi les cancers gastriques un sous-groupede tumeurs dont le pronostic favorable était connu depuis plusieursannées. Sur le plan macroscopique, on distingue les formes polypoïdes(type I), les formes ulcérées (type III) et les formes superficielles(type II). Ces dernières sont séparées en 3 sous-types :surélevées (type IIa), planes (type IIb) et déprimées(type IIc) (1). Dans les régions à haut risque de cancer gastrique,la prévalence de ce type particulier de tumeur a favoriséle développement des programmes de dépistage : d'abordau Japon, et plus récemment en Amérique du Sud (2). Cependant,le bénéfice de ces programmes, en terme de diminution de lamortalité par cancer gastrique, n'est pas encore démontré,et les conditions de leur mise en place ne sont pas réunies dansles pays occidentaux, où l'incidence de la maladie est plus faible.

Le cancer superficiel a été principalementdécrit à partir des travaux japonais. En Europe, la connaissancedu cancer superficiel de l'estomac repose avant tout sur les publicationsde séries hospitalières. Une revue de la littératuredes 25 dernières années retenait 30 étudeseuropéennes, dont une seule série française (3). Lestravaux d'Arsène et al. (4) et de Benhamiche et al. (5), arriventà point nommé pour compléter la connaissance de cecancer dans notre pays. De plus, la description au sein de populations biendéfinies, apporte une vision pragmatique et objective en évitantles biais de sélection des séries hospitalières.

La fréquence relative du cancer gastriquesuperficiel varie de 10 à 20 % dans les séries chirurgicales,mais reste inférieure à 10 % dans les registres de populationsfrançais (4-6). Ces chiffres contrastent avec ceux rapportésdans les études japonaises où la fréquence des cancerssuperficiels a progressivement augmenté pour atteindre 40 %des cancers réséqués vers 1985, et actuellement dépassercelle des cancers gastriques invasifs dans certains centres de dépistage (3).Ces écarts sont probablement expliqués par les programmesde dépistage, mais aussi par des définitions différentesdes critères histologiques de malignité (7). Les anatomo-pathologistesjaponais établissent le diagnostic de cancer gastrique superficielsur les modifications cytologiques et l'altération de l'architectureglandulaire, alors que les occidentaux ne retiennent ce diagnostic qu'encas d'envahissement du chorion.

L'augmentation significative de la fréquencerelative des cancers superficiels de l'estomac en Côte-d'Or au coursdes 20 dernières années, plaide en faveur d'une améliorationdes procédures diagnostiques, en particulier de la réalisationdes biopsies systématiques et de la surveillance des ulcèresgastriques. Les formes ulcérées (type III), sont en effetles plus fréquentes, représentant en règle plus de60 % des cancers superficiels de l'estomac. Les lésions superficielles(type II), les plus rares, sont simplement caractérisées parune couleur plus rouge ou plus pâle de la muqueuse dans le type IIb(8). Ces différents types macroscopiques, correspondent vraisemblablementà des stades évolutifs différents d'une mêmelésion.

Le bilan d'extension préopératoireconditionne les choix thérapeutiques. En dehors de l'examen microscopiquede la pièce d'exérèse, il reste difficile de prédirele degré d'extension pariétale (9). L'échoendoscopieest un examen décisif dans le bilan préopératoire ducancer gastrique superficiel, mais les sondes de 7,5 et 12 megahertzne permettent pas de différencier les tumeurs limitées àla muqueuse des tumeurs envahissant la sous-muqueuse. Les sondes d'une fréquencesupérieure montrent des résultats prometteurs (10). Un envahissementganglionnaire est décrit dans 10 à 20 % des cas. L'atteinteganglionnaire se limite dans la majorité des cas aux ganglions proximaux,mais un envahissement de relais lymphatiques distants est égalementrapporté (11). Cette atteinte est d'autant plus fréquenteque la tumeur est étendue en surface, qu'il existe une extensionpariétale sous-muqueuse, et de manière moins constante, encas de tumeur peu différenciée. Le risque d'envahissementlymphatique est pratiquement nul lorsque la tumeur est limitée àla muqueuse et mesure moins de 2 cm de diamètre, et dans lesformes polypoïdes envahissant la sous-muqueuse mais de diamètreinférieur à 1 cm (12).

Les cancers multiples synchrones sont fréquents(3 % dans le Calvados (4), 4 % en Côte-d'Or (5)), et souventdécouverts à l'examen histologique de la pièce de résection(13). Ces éléments suggèrent que le cancer gastriqueinvasif pourrait résulter de la convergence de multiples foyers primaires,et imposent une exploration endoscopique gastrique minutieuse. L'associationà des cancers d'autres localisations, antérieurs, synchronesou métachrones est constatée dans les deux départementset également par d'autres auteurs (14, 15).

Le traitement du cancer superficiel de l'estomacest avant tout chirurgical, mais ses modalités restent débattues(16). Alors qu'en Europe, la tendance actuelle s'orienterait vers une chirurgieplus agressive, associée à un curage ganglionnaire étendu,des auteurs japonais soulignent l'importance de limiter les risques de complicationet de mortalité postopératoire et de prendre en compte leconfort à long terme des malades, tout en assurant une exérèsesuffisante sur le plan carcinologique, même dans les localisationsdu 1/3 supérieur de l'estomac (17), ou dans les cancers multiplessynchrones (13). Ces dernières années ont égalementété le témoin du développement des techniquesendoscopiques (18, 19). Leurs indications sont réservéesaux tumeurs limitées à la muqueuse, bien différenciées,mesurant moins de 2 cm de diamètre dans la forme surélevée,et moins de 1 cm dans les autres formes macroscopiques. Ces indicationspeuvent concerner plus de 20 % des cancers gastriques superficielsau Japon, et les taux de survie sont comparables à ceux obtenus avecle traitement chirurgical. Chez des malades inopérables, des lésionsatteignant 3 cm de diamètre ont pu être réséquéescomplètement par voie endoscopique (20). Mais cette technique exposeau risque de méconnaître une extension en profondeur ou lymphatique,une tumeur synchrone et de laisser en place des foyers de dysplasie. Dansles deux départements français, la taille de la tumeur (38 %des tumeurs mesurent plus de 3 cm), la prédominance des formesulcérées (47 % dans le Calvados et 49 % en Côte-d'Or),l'extension pariétale sous-muqueuse (52 % dans le Calvados et69 % en Côte-d'Or) et l'extension lymphatique (13 % dansles deux départements) laissent peu de place aux traitements conservateurs.

Les taux de survie à 5 ans rapportésdans les registres de tumeur (63 % en Côte d'Or, 66 % dansle Finistère et 73 % dans le Calvados) sont comparables ;ils sont inférieurs à ceux rapportés dans les sériesjaponaises où ils dépassent 90 % à 5 ans.Ces différences doivent tenir compte de la définition histologiquedu cancer gastrique superficiel, et des biais de sélection des malades.Le pronostic des cancers gastriques superficiels dépend principalementde l'extension tumorale ganglionnaire et pariétale, et moins constammentde l'âge, de la taille de la tumeur, de l'aspect macroscopique etdu type histologique : les formes polypoïdes et les tumeurs intestinalesou différenciées ayant le plus mauvais pronostic (3). L'atteinteganglionnaire compromet le pronostic qui se rapproche alors de celui descancers gastriques invasifs. Ce constat amène certains auteurs àrediscuter le concept de cancer superficiel de l'estomac (21). L'effet dela localisation tumorale sur la survie a été moins souventdécrit. Le pronostic très favorable du cancer superficielde l'estomac impose une surveillance régulière de ces malades,car les récidives sont fréquentes en particulier dans lespublications européennes (14, 15).

L'implication d'

Helicobacter pylori

dansla carcinogenèse gastrique est actuellement démontrée,et

Helicobacter pylori

a été classé carcinogènedu groupe I par l'Agence Internationale de Recherche sur le Cancer (22).L'infection est associée au cancer gastrique superficiel, et sembleplus fréquente dans la forme intestinale que dans la forme diffuse(23, 24). Après traitement endoscopique, la survenue d'un cancermétachrone serait moins fréquente lorsque l'infection à

Helicobacter pylori

a été éradiquée,mais cette hypothèse devra être confirmée par des essaisthérapeutiques (25).

En conclusion, les deux études publiéesdans ce numéro confirment la faible fréquence et le pronosticfavorable des cancers superficiels de l'estomac en France. Elles soulignentl'importance des biopsies et du suivi des ulcères gastriques, etsoulèvent la question des moyens à mettre en oeuvre pour aboutirà un diagnostic plus précoce du cancer gastrique àun stade curable. Hormis quelques situations cliniques rares, cette questionne trouve pas actuellement de réponse satisfaisante. Le diagnosticdu cancer gastrique superficiel impose un bilan initial rigoureux et unesurveillance à long terme, en raison des risques de récidivesur le moignon gastrique, et de la survenue d'autres tumeurs malignes.

Mots-clés :

Cancer de l'estomac-- Epidémiologie -- Thérapeutique -- Prévention.

Key words :

Stomach neoplasms --Epidemiology -- Therapeutic -- Prevention.

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