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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 22, N° 1  - février 1998
p. 55
Doi : GCB-02-1998-22-1-0399-8320-101019-ART83
Infection par le virus de l'hépatite C en milieu carcéral
 
Infection par le virus de l'hépatite C en milieu carcéral

Etude prospective réalisée à Loos-lez-Lille

Valéry HEDOUIN, Didier GOSSET

Service de Médecine Légale et Pénitentiaire,Hôpital Roger-Salengro, Lille.

RÉSUMÉ

Objectifs. -- Cette étude épidémiologique avaitpour but d'apprécier la prévalence des marqueurs du virusde l'hépatite C et les facteurs de risque de contamination dansune population carcérale.

Malades et méthodes. -- Huit cent six détenus ont étéinclus de façon prospective à leur entrée en prisonentre le premier décembre 1995 et le 31 mai 1996. Chaquedétenu inclus dans l'étude a été réparti,en fonction des données de l'interrogatoire, dans un groupe « toxicomanes »ou dans un groupe « non toxicomanes ». La sérologie Ca été étudiée dans chaque groupe. L'interrogatoireportait aussi sur divers facteurs de risque de contamination par le virus C(type de toxicomanie, partage de seringues et aiguilles, transfusion sanguine,hémodialyse, hémophilie).

Résultats. -- Au total, 30,3 % des 806 détenusavaient une sérologie C positive. Parmi les 439 détenus(54,5 %) du groupe « toxicomanes », 55,6 %étaient séropositifs ; parmi les sujets ayant un antécédentde toxicomanie intraveineuse, 80 % étaient séropositifscontre 10,8 % chez les autres toxicomanes. Parmi les 367 détenus(45,5 %) du groupe « non toxicomanes », 4,2 %étaient séro-positifs.

Conclusions. -- La moitié des détenus entrant dans notrecentre était toxicomane et la moitié d'entre-eux avait desmarqueurs positifs pour le virus de l'hépatite C. L'hépatite Cen milieu carcéral pose donc un problème majeur de santépublique.

    Mots-clés : Virus de l'hépatite C-- Toxicomanie -- Médecine en milieu pénitentiaire.

SUMMARY

Hepatitis C virus infection in a prison population. A prospectivestudy in Loos-lez-Lille, France.

Objectives. -- The aim of this study was to assess the prevalenceof hepatitis C virus (HCV) markers, and risk factors of contaminationin a prison population.

Patients and methods. -- Eight hundred and six prisoners were prospectivelyincluded, at the moment of their imprisonment, between December 1st 1995and May 31th 1996. Each prisoner was included in a group « drugabusers » or « non drug abusers » basedon a clinical examination. Serum anti-HCV antibodies were tested in eachgroup. Other risk factors were also analysed (type of drug abuse, shareof syringes and needles, blood transfusion, haemodialysis, and hemophilia).

Results. -- Among the 806 prisoners, 30.3 % were anti-HCVpositive. Four hundred and thirty nine prisoners (54.4 %) were placedin the « drug abuser » group and 367 (45.5 %)in the « non drug abuser » group. In the first group,55.6 % were anti-HCV positive (80 % of the prisoners who wereintravenous drug users and 10.8 % for the others) and 4.2 % wereanti-HCV positive in the second group.

Conclusions. -- Half of the prisoners entering our center were drugabusers and half were anti-HCV antibody positive. HCV infection is a majorpublic health problem in prison.

    Key words: Hepatitis C virus -- Toxicomania-- Prison survey.

Le virus de l'hépatite C (VHC) a étéidentifié en 1989. Depuis, les travaux réalisés, enparticulier épidémiologiques, ont permis de connaîtreen partie les différents modes de contamination. Un travail récent(1) portant sur plus de 6 500 assurés sociaux a montréqu'en France environ 500 000 à 650 000 personnes auraientdes anticorps sériques anti-VHC. Toutefois, seule une trèsfaible proportion (environ 5 %) aurait actuellement fait l'objet d'undiagnostic. A court terme, on peut aussi prévoir qu'environ 6 000 nouveauxmalades seront dépistés chaque année. Parmi eux, 3 500à 5 000 devront être traités (1). En raisonde l'importance du phénomène de toxicomanie chez les détenusincarcérés dans les prisons françaises, il est intéressantde mieux connaître cette population à risque d'infection parle VHC. En effet, le dépistage et le traitement précoces del'hépatopathie, associés à la forte diminution de l'incidencedes cas d'hépatite C post-transfusionnelle, pourraient modifierl'épidémiologie de cette pathologie et la sévéritéde l'infection. A ce titre, la période d'incarcération estun moment privilégié pour dépister et suivre médicalementles sujets infectés par le VHC.

    L'étude prospective présentéeici a concerné une population exclusivement carcérale. Elleavait pour but de préciser le nombre de détenus ayant desmarqueurs sérologiques du VHC, d'évaluer les facteurs de risquedans cette population spécifique, et d'estimer les moyens nécessairesà la prise en charge de tels malades.

MALADES ET MÉTHODES

    Environ 1 500 détenus sont enpermanence incarcérés à la prison de Loos-lez-Lille.Ils se répartissent entre le centre de détention, pour 400 d'entreeux, et la maison d'arrêt pour les 1 100 autres. L'étudea porté sur ce dernier établissement carcéral en raisonde la représentation plus importante de la population toxicomanedans les maisons d'arrêt.

    Environ 1 300 détenus sont entrésà la maison d'arrêt entre le 1er décembre1995 et le 30 mai 1996. Parmi eux, 806 (62 %) ont étéinclus dans l'étude car seuls 4 des 6 médecins de l'équipeont participé à ce travail. Les détenus étaientaffectés sans sélection préalable, par le secrétariatdu service, aux médecins qui effectuaient la consultation systématiqued'entrée. Les sujets ayant fait l'objet de plusieurs incarcérationssur la période d'étude n'ont été comptabilisésqu'une fois. Au cours de la visite médicale d'admission systématique,chaque détenu inclus a fait l'objet d'un interrogatoire centrésur les facteurs de risque de contamination par le VHC, les règlesdu secret médical ayant été préalablement précisées.Chaque sujet a eu simultanément, après consentement, un dépistagesérologique du VHC à l'aide de deux tests ELISA de 3e génération(Murex, Chatillon ; Abbott, Rungis) et un dépistage du virusde l'immunodéficience humaine (VIH) par deux tests ELISA (Sanofi-Pasteur,Marnes-la-Coquette ; Behring, Rueil-Malmaison).

    Deux groupes ont été constitués :un groupe « toxicomanes » et un groupe « nontoxicomanes ». Le sujet toxicomane était définicomme une personne dépendante ou ayant déjà étédépendante d'un ou plusieurs produits stupéfiants, quelleque soit la voie d'administration ou la nature du produit consommé.Ils étaient systématiquement interrogés sur la naturedu produit consommé, le mode d'injection du produit, et sur la notiond'échange de matériel (seringues et aiguilles). Les autresdétenus étaient inclus dans le groupe « non toxicomanes ».L'ensemble des sujets a été interrogé sur les autresfacteurs de risque d'hépatite C : transfusion sanguine avant1990, hémophilie et injection de facteurs de coagulation, tatouages,et hémodialyse.

    En raison du coût et des difficultésd'organisation matérielle, la détection de l'ARN viral, lamesure de la charge virale, le génotype du virus, ainsi que l'histologiehépatique des malades séropositifs pour le VHC n'ont pas étéétudiés. L'activité sérique des aminotransférasesa été dosée chez la moitié des sujets séropositifsdu groupe « toxicomanes ».

    L'analyse statistique a utilisé le testdu chi2 pour la comparaisons de deux pourcentages.

RÉSULTATS

    Pendant la période de l'étude,806 détenus ont été inclus. La moyenne d'âgeétait de 42 ans (extrêmes : 14-66 ans). Parmieux, 439 détenus appartenaient au groupe « toxicomanes »(54,5 %) : il s'agissait de 40 femmes et 399 hommes,d'âge moyen 22,5 ans (extrêmes : 16-53 ans).Les 367 autres sujets appartenaient au groupe « non toxicomanes »(45,5 %) : il s'agissait de 32 femmes et de 335 hommes,d'âge moyen 41,5 ans (extrêmes : 14-66 ans).

    La sérologie du VHC était positivedans 244 cas (30,3 %). Dans le groupe « toxicomanes »,228 sujets avaient une sérologie positive (52 %) tandisque, dans le groupe « non toxicomanes », 16 détenusétaient séropositifs (4,2 %).

    Chez les 419 sujets toxicomanes qui ontprécisé le mode d'administration du produit stupéfiant,57,5 % utilisaient la voie intraveineuse (tableau 1). Parmi eux,80 % étaient séropositifs pour le VHC. Parmi les autressujets du groupe « toxicomanes » qui déclaraientne jamais avoir consommé de produits stupéfiants par voieveineuse et qui ne signalaient aucun autre facteur de risque, 10,8 %étaient séropositifs. Parmi les toxicomanes intraveineux qui,au cours de l'histoire de leur toxicomanie, avaient au moins une fois échangéleur matériel d'injection, 92 % étaient séropositifs.Parmi les toxicomanes qui déclaraient ne jamais avoir échangéleur matériel d'injection, 46,7 % étaient séropositifs.(Voir Figure)

    Parmi les 16 détenus séropositifspour le VHC du groupe « non toxicomanes », 3 avaienteu une transfusion avant 1990. Les autres n'avaient aucun des facteurs derisque étudiés. Sur l'ensemble des 806 détenus,14 avaient eu une transfusion sanguine avant 1990 : 8, dont 5 toxicomanes,étaient séropositifs pour le VHC. Deux sujets étaienthémophiles, toxicomanes, et séropositifs pour le VHC.

    Parmi les détenus séropositifspour le VHC du groupe « toxicomanes », seuls 108 onteu un dosage de l'activité sérique des aminotransférases(44,3 %) : 57 (53 %) avaient une activité normale.Dans la population étudiée, trois détenus avaient unesérologie du VIH positive (0,3 %). Parmi eux, deux étaientégalement séropositifs pour le VHC et étaient toxicomanesintraveineux.

DISCUSSION

    Les travaux réalisés en milieucarcéral sont rares en raison, d'une part, de la difficultéd'inclure des détenus dans une étude scientifique et, d'autrepart, de l'absence, jusqu'alors, d'équipes hospitalo-universitairestravaillant au sein même des prisons. La loi du 18 janvier 1994a transmis les soins en milieu carcéral de la Justice à laSanté et fait de tout détenu un assuré social. Chaqueprison française (en dehors des concessions du programme 13 000,qui correspondent à des établissements pénitentiairesà gestion partiellement privée et qui ne sont pas liées,pour les soins médicaux, à un service d'un hôpital publicde rattachement) est désormais liée par convention àun hôpital de proximité qui assure les soins dans les Unitésde Consultations et de Soins Ambulatoires en milieu carcéral (UCSA),localisées au sein même des prisons. Le centre hospitalieruniversitaire de Lille est ainsi lié à la maison d'arrêtet au centre de détention de Loos-lez-Lille, ce qui nous a permisde réaliser cette étude. A notre connaissance, aucune publicationtraitant de l'hépatite C en milieu carcéral n'a encoreété publiée en France. Seuls, Espinoza et al. (2) ontpublié en 1987 un travail sur l'infection par le virus de l'hépatite B(VHB) dépistée en milieu carcéral : ils ont trouvéune prévalence des marqueurs du VHB de 90 % dans la populationde toxicomanes incarcérés.

    Cette étude avait un but épidémiologique :dénombrer le nombre de sujets séropositifs pour le VHC dansune population carcérale et préciser leur répartitionen fonction des facteurs de risque. Huit-cent six détenus non sélectionnésont été inclus, sur une période de 6 mois, parles médecins de l'équipe ayant participé à cetravail. Les consultants ont été affectés au hasardaux médecins du service afin d'éviter que la sélectiondes médecins participant à l'étude n'entraîneune sélection particulière des détenus. Notre étudea été limitée du fait des contraintes pratiques etbudgétaires inhérentes à l'exercice médicalen milieu pénitentiaire. En particulier, l'absence d'étudede l'ARN viral et de l'histologie hépatique ne permet pas d'évaluerle retentissement de la contamination virale sur les sujets infectés,ni les indications de traitement dans cette population. L'étude deces derniers paramètres fait actuellement l'objet d'une étudedans notre centre.

    Dans notre travail, la prévalence de laséropositivité anti-VHC dans la population carcéraleglobale était de 24 %. Au sein de cette population, le groupe« toxicomanes » avait une séroprévalencede 52,2 %. Parmi eux, les toxicomanes intraveineux constituaient lecontingent principal avec une séroprévalence anti-VHC de 80 %.En Australie, Crofts et al. (3) ont étudié la prévalenceet l'incidence des marqueurs du VHC dans une population de 3 364 détenusconsécutifs : la prévalence était de 65,3 %dans un groupe constitué exclusivement de toxicomanes intraveineux,alors qu'elle n'était que de 16,3 % dans un groupe qui incluaitles détenus ne consommant pas de produits stupéfiants parvoie intraveineuse. La prévalence globale de l'infection par le VHCdans cette étude australienne, calculée à 26,5 %,peut être considérée comme comparable à cellede notre population (3).

    Nos résultats sont aussi très prochesdes données déjà publiées sur l'épidémiologiede la répartition des marqueurs sérologiques du VHC chez lestoxicomanes intraveineux non incarcérés. Ces données,recueillies en Europe, en Australie et aux Etats-Unis, indiquent une prévalencedes marqueurs du VHC située, selon les études, entre 50 %et 86 % (4-16). Par ailleurs, Thomas et al. (17) ont étudiéle statut sérologique de 1 356 toxicomanes intraveineuxsans mettre en évidence de relation entre la notion d'incarcérationet la séroprévalence du VHC.

    La transmission du VHC par le sang est trèslargement prédominante, peut-être quasi exclusive, mêmesi un pourcentage non négligeable des cas d'hépatite C resteencore sans source de contage détectable. Le risque de contaminationtransfusionnelle, qui était considéré jusqu'alors commele premier facteur de risque, a été réduit depuis ladécouverte du virus et le dépistage systématique del'infection chez les donneurs, de 6 % dans les années 1980 à0,5 % aujourd'hui (18). On considère que ce risque a étéimportant jusqu'en 1991. La toxicomanie intraveineuse doit, aujourd'hui,être considérée comme le premier facteur de risque decontamination par le VHC. La propagation du VHC dans la population toxicomanetient, bien sûr, au fait que la contamination s'effectue essentiellementpar voie veineuse mais aussi au fait que, en raison de la lenteur d'évolutionde l'hépatite et de la fréquence des porteurs chroniques duvirus, la population toxicomane constitue le réservoir principaldu VHC. Cette population à haut risque est responsable aujourd'huide la propagation de l'épidémie. Elle est difficilement contrôlable,tant la compliance du malade toxicomane au suivi médical est mauvaise.

    La séroprévalence anti-VHC élevée,dans notre travail, chez les sujets partageant leurs seringues ou leursaiguilles, est aussi en accord avec la littérature. Thomas et al.(17) ont ainsi montré une prévalence des marqueurs du VHCde 91,9 % chez les toxicomanes qui partageaient leur matérield'injection, plus particulièrement les seringues et les aiguilles,contre 82,2 % chez les toxicomanes qui ne les partageaient pas (17).Il faut considérer, comme le soulignent Lucidarme et al. (19), lacontamination par le VHC dans la population de toxicomanes intraveineuxcomme une conséquence des échanges de seringues. Mêmesi d'autres modes de contamination ne peuvent être exclus, leur rôleest moindre. Ce sont les premières injections d'initiation qui sontà haut risque de contamination et le contage sexuel, souvent alléguépar les détenus, n'a qu'un rôle minime dans la transmissionde la maladie (20-22). Les travaux sur la relation entre la duréede la toxicomanie et le pourcentage de sujets contaminés font apparaîtrequ'un tiers des sujets sont contaminés après 6 mois detoxicomanie et que ce pourcentage croît avec la durée de latoxicomanie (4, 17-19).

    La moitié des toxicomanes (46,7 %)qui déclaraient ne jamais avoir partagé leur matérield'injection avec d'autres toxicomanes, était séropositivepour le VHC. Ces sujets n'avaient, selon leurs déclarations, aucunautre facteur de risque. Même si la contamination virale àpartir du matériel de préparation de la drogue a étéévoquée lors de la dernière conférence de consensussur le dépistage et le traitement de l'hépatite C àParis en janvier 1997 (23), sans doute bon nombre d'entre eux avaient-ilsoubliés qu'ils avaient en fait partagé au moins une fois leurmatériel d'injection. Certains ont pu volontairement omettre, endépit du secret médical, de signaler un antécédentde partage de matériel de peur d'impliquer leurs partenaires. L'interrogatoiredu sujet toxicomane, a fortiori s'il est en détention, est difficile.La confidentialité doit être strictement respectée enmilieu pénitentiaire afin que le détenu puisse confier aumédecin des informations fiables.

    Nous avons constaté que 10,8 % dessujets du groupe « toxicomanes » qui ne s'injectaientpas de produits stupéfiants étaient séropositifs pourle VHC. En Hollande, Van den Hoek et al. (11) ont trouvé égalementune prévalence de 10 % (11). Cantilena et al. (24) ont montréqu'il existait une relation entre la consommation de cocaïne par voienasale et la mise en évidence des marqueurs du VHC. La contaminationpourrait, selon ces auteurs, avoir lieu par l'échange de la paillequ'utilisent les toxicomanes pour priser la drogue. Cette paille pourrait,en effet, être souillée de sang d'origine nasale et permettreainsi, en cas d'échange, la propagation du VHC. Il faut soulignerque cette pratique d'utilisation de la paille est largement répanduedans la population que nous avons étudiée, tant pour la consommationde cocaïne que pour celle d'héroïne, drogue de loin laplus consommée dans la région du Nord.

    Seize sujets du groupe « non toxicomanes »étaient séropositifs pour le VHC. Trois d'entre eux avaientété transfusés avant 1990, mais 13 n'avaient pasde facteur de risque particulier. Il n'est pas possible de tirer de conclusiondéfinitive concernant ces 13 sujets (1,6 % de la populationtotale) qui pourraient correspondre soit à des cas d'hépatitesporadique, soit à un facteur de risque non spécifiquementétudié ici (soins dentaires, « piercing »,tatouage, ou relations sexuelles non protégées en périodede règles), soit encore à une toxicomanie non déclaréeà l'entrée en prison. Tous les sujets tatoués avaientau moins un autre facteur de risque.

    Le nombre de détenus séropositifspour le VIH était très faible : deux des trois détenusséropositifs pour le VIH étaient aussi toxicomanes et séropositifspour le VHC. Ce faible nombre s'explique par la faible prévalencedu VIH dans notre région (0,4 % contre 2 % dans la populationfrançaise générale).

    La prison constitue, à notre sens, unsite privilégié de prise en charge de l'hépatite C :c'est l'occasion de débuter une thérapeutique spécifiqueet d'en assurer le suivi. L'intérêt de ce traitement est d'abordimportant à l'échelon individuel afin de prévenir l'évolutionvers la cirrhose post-hépatitique C et le cancer primitif du foie,de réduire la morbidité voire la mortalité, mêmesi l'espérance de vie du toxicomane est réduite du fait mêmede sa conduite addictive. Le traitement pourrait aussi avoir un intérêtcollectif majeur en réduisant la contagiosité de l'hépatiteC afin de limiter sa diffusion. Cette thérapeutique se justifie d'autantplus qu'elle semble plus efficace chez les sujets jeunes et si la contaminationest récente, ce qui est le cas de bon nombre de toxicomanes détenus.La nécessaire prise en charge des malades détenus impose lamise en oeuvre de moyens spécifiques : nous estimons que prèsde 400 détenus pourraient, chaque année, pour la seulemaison d'arrêt de Loos-lez-Lille, avoir un traitement anti-viral.

    En conclusion, le problème de l'hépatiteC en milieu carcéral se confond avec celui de la toxicomanie. Lesdonnées obtenues dans notre centre étaient comparables àcelles publiées sur la prévalence du VHC dans le milieu carcéralet dans la population toxicomane. La toxicomanie est, à ce jour,le premier facteur de risque de contamination par le VHC, les sujets toxicomanesconstituant le principal réservoir de virus. Dans notre centre, undétenu sur deux est toxicomane et un toxicomane sur deux est séropositifpour le VHC. La période d'incarcération, au cours de laquelleil est possible, avec une compliance satisfaisante, de dépister,de suivre et de traiter ces malades habituellement très difficilesà prendre en charge, pourrait constituer un atout majeur dans laprévention de la dissémination du VHC.

Tableau 1. -- Prévalence des anticorps sériquesanti-VHC dans le groupe « toximanes » en fonctiondu mode d'administration des produits stupéfiants et chez les sujetsayant partagé ou non leur matériel d'injection.

Prevalence of serum anti-HVC antibodies in the group of drug abusersaccording to the route of administration and in patients who shared or ditnot share their syringes or needles.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



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