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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 23, N° 12  - décembre 1999
p. 1360
Doi : GCB-12-1999-23-12-0399-8320-101019-ART7
Examen anatomopathologique des cancers du côlon
 

Article original

Gastroentérologie clinique & biologique1999; 23: 1360-1367
© Masson, Paris, 1999

Etat des pratiques dans huit départements français en 1995



Frédérique Papin(1), , Jean Maurel(1)(2), Pascale Grosclaude(3), , Jean Faivre(4), , Paul Schaffer(5), , Patrick Arveux(6), , Alain Dubreuil(7), , Jean-Pierre Daurès(8), , François Menegoz(9), , Catherine Herbert(1), , Geneviève Monges(10), , Guy Launoy(1)

(1)Registre des Tumeurs Digestives du Calvados, CJF INSERM, Faculté de Médecine, Caen.
(2)Service de Chirurgie Digestive, CHU Côte-de-Nacre, Caen.
(3)Registre des Tumeurs du Tarn, chemin des 3-Tarn, Albi.
(4)Registre Bourguignon des Tumeurs Digestives, Faculté de Médecine, Dijon.
(5)Registre des Tumeurs du Bas-Rhin, Faculté de Médecine, Strasbourg.
(6)Registre des Tumeurs du Doubs, CHU Saint Jacques, Faculté de Médecine, Besançon.
(7)Registre des Tumeurs de la Somme, CHR Nord, Amiens.
(8)Registre des Tumeurs de l'Hérault, EPIDAURE, Montpellier.
(9)Registre des Tumeurs de l'Isère, chemin des Sources, Meylan.
(10)Service d'Anatomie Pathologique, Institut Paoli-Calmettes, Marseille.

RÉSUMÉ

Objectifs

Le but de ce travail était d'étudier les compte-rendus anatomopathologiques des pièces d'exérèse de cancer colique et de les comparer aux recommandations de la Conférence de Consensus de janvier 1998.

Méthodes

L'étude portait sur 535 cancers du côlon enregistrés dans 8 Registres départementaux en 1995, et échantillonnés par tirage au sort. Pour chaque compte-rendu, la présence des éléments recommandés par le consensus était cherchée. Trois variables de synthèse étaient construites : 2 scores et une variable qualitative à 2 classes. L'influence des caractéristiques du malade, de la tumeur et de sa prise en charge était étudiée sur les trois variables dépendantes.

Résultats

Il existait des variations importantes dans les taux de présence des items dans les comptes-rendus. En analyse univariée, les scores étaient significativement influencés par la sous-localisation tumorale, le département de résidence du malade, le lieu de traitement chirurgical, le type et le volume d'activité des laboratoires. En analyse multivariée, il persistait une hétérogénéité significative des pratiques entre les départements. L'importance type de laboratoire ou de son volume d'activité était fonction de la variable dépendante étudiée.

Conclusion

L'impact du compte-rendu histologique dans les décisions thérapeutiques et les variations observées montrent l'importance des enquêtes de pratique avant les Conférences de Consensus.

Mots clés : Cancer du côlon. , Fiche anatomopathologique. , Evaluation des pratiques. , Consensus. , Registres.

SUMMARY

Reporting of resected colonic carcinomas. Assessment of practices in 8 French counties in 1995.

Objectives

The objective of this work was to study the reporting of resected colonic carcinomas and to compare them with Consensus Guidelines published in January 1998.

Methods

The study included 535 colonic carcinomas collected in 8 French registries in 1995, and chosen by drawing lots. For each report, the presence of the information requested by the Guidelines was looked for. Three synthetic variables were built: 2 scores and one qualitative at 2 classes. The influence of patients, tumour and health care system's characteristics was analysed on the 3 dependent variables.

Results

Some important variations were observed for information's percents in reporting. In monovariate analysis, scores were significantly influenced by cancer's sub-location, aera of patient's residence, surgical center, type of laboratories and pathologist case volume. In multivariate analysis, significant heterogeneity in practices remained between geographical aeras. Types of laboratories and pathologist case volume affected differently dependent variables.

Conclusion

This study shows the necessity to assess the practices before consensus because of the impact of pathological forms in therapeutic decisions and variations observed.

Key words : Colonic cancer. , Pathological form. , Assessment of practices. , Consensus. , Guidelines. , Registries.


Le cancer colorectal est le cancer le plus fréquent en France où il représente près de 15 % de l'ensemble des cancers pour les deux sexes. Le cancer colique représente à lui seul 2/3 des cas, soit plus de 20 000 cas par an [1]. Même si des progrès ont été faits dans sa détection et sa prise en charge, son pronostic reste sombre avec une survie observée à 5 ans de 41 % [2].

Le traitement à visée curative du cancer du côlon est avant tout chirurgical et consiste en une exérèse complète des lésions. L'analyse anatomopathologique de la pièce d'exérèse est ensuite indispensable à l'évaluation du pronostic de la maladie, à sa prise en charge thérapeutique ultérieure et à l'établissement d'une surveillance adaptée [3]. En effet, le degré d'infiltration pariétale de la tumeur, le statut ganglionnaire et l'existence d'une maladie résiduelle locale sont, en l'absence de métastases viscérales à distance, les facteurs pronostiques essentiels [4]. De plus, pour les malades classés N+ (stade C de Dukes), la chimiothérapie adjuvante constitue un standard thérapeutique validé [5].

Le rôle majeur du pathologiste dans la description de l'extension anatomique de la maladie implique l'emploi d'une terminologie précise et validée. Plusieurs travaux récents ont été menés dans ce domaine au niveau international (6,7). En France, une Conférence de Consensus s'est tenue en janvier 1998 sur la prévention, le dépistage et la prise en charge du cancer du côlon. Dans ses conclusions, figure le contenu de l'examen anatomopathologique du cancer du côlon recommandé par les experts [8].

L'impact sur les pratiques d'une Conférence de Consensus reste très controversé et difficile à évaluer en l'absence de méthodologie validée. Cependant, malgré l'hétérogénéité et la forte décentralisation de la prise en charge du cancer colique [9], il présente le plus souvent un grand intérêt, surtout quand le thème est spécialisé et la cible bien définie. L'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale souligne l'importance des enquêtes de pratique réalisées avant et après une Conférence de Consensus, auprès des professionnels [10]. Grâce aux registres de population qui enregistrent de façon exhaustive tous les cas de cancers du côlon dans huit départements français, il est possible de réaliser une mesure des pratiques auprès des professionnels quelle que soit leur diversité.

L'objectif de notre étude était de mesurer les informations contenues dans le compte-rendu histologique (CRH) des pièces d'exérèse du cancer du côlon, à partir des cas recensés dans les registres français, avant la diffusion des recommandations. Il s'agissait donc : a) de réaliser auprès des praticiens un état des lieux des pratiques (mesure « avant » le Consensus) ; b) de déterminer dans quelle mesure les informations contenues dans le CRH s'écartaient des recommandations de la Conférence de Consensus ; c) de rechercher les facteurs qui influençaient l'attitude conforme ou non des praticiens aux recommandations.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Constitution de l'échantillon

La population de l'étude était constituée à partir de l'ensemble des cas de cancer colique diagnostiqués en 1995, ayant eu une exérèse chirurgicale et recensés dans les registres du Bas-Rhin, du Calvados, de la Côte-d'Or, du Doubs, de l'Hérault, de l'Isère, de la Somme et du Tarn. Un échantillon de 70 cas par département était tiré au sort au sein de cette population, sauf pour le département de la Somme où seulement 45 CRH étaient recueillis ; 535 cas étaient donc étudiés.

Données collectées

Tous les CRH étaient relus par un seul examinateur préalablement formé par un anatomopathologiste et un chirurgien digestif sur un échantillon pré-test de 100 cas. Pour chaque CRH, était consignée la présence ou l'absence des éléments recommandés par la Conférence de Consensus (annexe 1). L'item « autres constatations » mentionné dans les recommandations était exclu en raison de son imprécision. L'ordre d'apparition des informations dans le CRH n'était pas pris en compte. D'autres informations étaient recueillies : département de résidence du malade et laboratoire anatomopathologique ayant effectué l'examen. Certaines données collectées par les registres étaient utilisées : sexe et âge du malade au moment du diagnostic, sous-localisation du cancer, lieu du traitement chirurgical, existence ou non de métastases au moment du diagnostic.

L'âge du malade au moment du diagnostic était défini en deux classes : inférieur à 70 ans vs égal à 70 ans et plus. La sous-localisation du cancer était divisée en côlon proximal (du caecum à l'angle gauche) et côlon distal (côlon descendant à la jonction recto-sigmoïdienne). Le lieu de traitement chirurgical était codé en CHU-Centre anti-cancéreux (CAC) vs hôpital général vs clinique privée, le laboratoire anatomopathologique en spécialisé (CHU-CAC) vs non spécialisé (laboratoire privé, hôpital général). Le volume d'activité des laboratoires était apprécié indirectement par le nombre de CRH issu de notre échantillon. Cette variable était définie selon trois catégories : moins de 12 CRH de cancer du côlon par an, de 12 à 25 et plus de 25.

Variables utilisées

Le critère de jugement était défini sous une forme quantitative et qualitative. Trois variables étaient ainsi construites : deux scores (SCORE1 et SCORE2) quantifiant le nombre d'informations contenues dans le CRH, et une variable binaire (EXT) appréciant la description complète de l'extension du cancer (oui/non). Les deux scores représentaient deux échelles différentes d'interprétation du CRH « idéal ». Le SCORE1 attribuait un point à chaque information présente. Le SCORE2 concernait seulement les items devant figurer dans la conclusion du CRH. La construction de ces variables est détaillée dans l'annexe 2. La variable EXT était codée « oui » si tous les items permettant de définir précisément le stade anatomo-clinique de la tumeur étaient présents, soit : l'envahissement en profondeur (pT selon la classification pTNM) [11], le statut ganglionnaire (pN) et l'existence d'une maladie résiduelle locale (R) [12]. Comme il est recommandé dans la Conférence de Consensus sur le cancer du côlon de janvier 1998 [8], le statut ganglionnaire n'était considéré comme correctement défini qu'avec un minimum de huit ganglions examinés.

Méthodes d'analyse

L'analyse univariée de l'influence des caractéristiques du malade (âge, sexe, département de résidence), de la tumeur (sous-localisation, existence de métastases) et de la prise en charge (lieu de traitement chirurgical, laboratoire anatomopathologique et volume d'actes annuel) était réalisée au moyen d'une analyse de variance à un facteur pour les deux scores (SCORE1, SCORE2) et par le test du &khgr;2 pour la variable EXT.

Pour l'analyse multivariée, les scores étaient transformés en variables binaires. Le SCORE1 était dichotomisé de part et d'autre de la médiane, un score supérieur à la médiane définissant une attitude « conforme » et un score inférieur à la médiane une attitude « non conforme ». Le SCORE2 était dichotomisé selon que l'ensemble des items était renseigné ou non. Un modèle de régression logistique pas à pas et ascendant [13] évaluait simultanément l'effet des différentes caractéristiques sélectionnées par l'analyse univariée sur les variables binaires définies précédemment. Le total des points variant en fonction de la sous-localisation tumorale pour le SCORE1 (nombre d'items requis supérieur pour les tumeurs du côlon droit), la variable sous-localisation était forcée dans le modèle. Le seuil de significativité choisi était de P = 0,05 pour l'analyse univariée et de P = 0,10 pour l'analyse multivariée. L'ensemble de l'analyse était effectué avec le logiciel BMDP [14].

RÉSULTATS

Description de l'échantillon

Notre échantillon était constitué de 535 cas de cancers du côlon : 246 situés sur le côlon proximal (46 %), 289 sur le côlon distal (54 %). Il y avait 273 hommes (51 %) et 262 femmes (49 %). La moyenne d'âge était de 70,2 ans. Dans 249 cas, l'âge était inférieur à 70 ans (46,5 %) et dans 286 cas, il était supérieur ou égal à 70 ans (53,5 %). Cent trente sept malades avaient eu une exérèse chirurgicale de leur tumeur dans un centre hospitalo-universitaire ou un centre anti-cancéreux (25,8 %), 93 dans un hôpital général (17,5 %) et 300 dans une clinique privée (56,6 %). Pour 5 malades, le lieu de l'intervention chirurgicale était inconnu. Il existait des métastases viscérales au moment du diagnostic chez 103 malades (19,3 %). Sur huit départements, 161 compte-rendus étaient issus d'un laboratoire spécialisé (CHU-CAC) (30,1 %), 358 d'un laboratoire non spécialisé (66,9 %). La filière anatomopathologique restait inconnue pour 16 CRH (3 %). L'activité du laboratoire était inférieure à 12 CRH de cancer du côlon par an dans 25,7 % des cas, comprise entre 12 et 25 CRH dans 33 % des cas, supérieure à 25 CRH par an dans 41,3 % des cas et inconnue dans 15 % des cas. La présence ou l'absence dans le CRH des éléments recommandés par la Conférence de Consensus est rapportée dans le tableau 1 . Les items les mieux renseignés étaient le type histologique et l'envahissement pariétal de la tumeur (97,9 %), l'item le moins souvent présent était la clairance chirurgicale (2,6 %). Le statut histologique de la marge intestinale distale était aussi souvent précisé (79,4 %) que celui de la marge proximale (77 %).

Scores

La moyenne obtenue pour chaque score était de : SCORE1 = 8,6 (sur 15 pour le côlon droit, sur 14 pour le côlon gauche), SCORE2 = 5,4/6. L'influence des caractéristiques du malade (âge, sexe, département de résidence), de la tumeur (sous-localisation, existence de métastases) et de la prise en charge (lieu de traitement chirurgical, laboratoire anatomopathologique et volume d'actes annuel) sur les deux scores est analysée dans le tableau 2 . Parmi les variables étudiées, la sous-localisation tumorale, le département, les filières chirurgicale et anatomopathologique, le volume d'actes des laboratoires avaient une influence significative sur les scores. En revanche, la précision complète de l'extension anatomique de la tumeur (EXT) était seulement influencée significativement par la sous-localisation tumorale, le département de résidence et le volume d'actes du laboratoire (P < 0,01). L'extension anatomique de la tumeur (EXT) était jugée complète pour 97 CRH (18,1 %).

Le tableau 3 détaille les résultats de l'analyse multivariée. Quelle que soit la variable dépendante, il demeurait après ajustement une hétérogénéité significative des CRH entre les départements. La nature du laboratoire avait une influence significative et indépendante (meilleur score pour les laboratoires de CHU et de CAC) sur le SCORE1. A l'opposé, le volume d'activité du laboratoire ne conservait une influence significative que sur la variable EXT. Enfin, l'effet du lieu de traitement chirurgical disparaissait.

DISCUSSION

Cette étude fait un état des lieux des pratiques de rédaction des CRH des cancers du côlon réséqués dans huit départements français en 1995, soit 3 ans avant la Conférence de Consensus de janvier 1999. Bien que constituée à partir des données de registres, la population de l'étude n'était pas exhaustive. En effet, l'échantillon aléatoire ne représente que 25,4% des cas de cancer incidents en 1995 dans les départements concernés. Le recueil des CRH dans le département de la Somme s'est révélé difficile. Pour autant, la qualité de l'échantillonnage peut être appréciée par l'étude des caractéristiques de la population étudiée : la répartition par sexe, par âge et par sous-localisation tumorale de notre échantillon était conforme aux données de la littérature [15]. Ceci témoigne de son caractère large et non sélectionné, sans qu'on puisse affirmer qu'il soit représentatif de la population.

Les résultats confirment la décentralisation de la prise en charge du cancer du côlon [9] : plus de la moitié des tumeurs étaient opérées en clinique privée et les deux tiers avaient un examen anatomopathologique dans un laboratoire non spécialisé. Cette constatation renforce l'intérêt des études réalisées en population générale et montre l'importance de la diffusion des recommandations de bonnes pratiques. L'objectif primaire de cette étude était de réaliser une mesure « avant » la Conférence de Consensus sur le cancer du côlon. Même si ces résultats sont publiés après la Conférence, ils permettent de mieux cibler la population vers laquelle les recommandations doivent être diffusées.

L'étude met en évidence les informations les plus fréquemment absentes du CRH. Ainsi, la clairance chirurgicale était exceptionnellement précisée (2,6 % des CRH). Définie comme la distance existant entre la zone d'extension maximale de la tumeur et la surface péritonéale, cette notion n'est apparue que très récemment. Classiquement utilisée dans les cancers du rectum [16], elle n'a été étendue au cancer du côlon par Shepherd et al. [17] qu'en 1997, ce qui explique largement son absence dans les CRH en 1995. Il reste encore à déterminer pour quelle valeur de cette marge la limite circonférentielle peut être considérée comme saine. La présence de cette donnée paraît donc indispensable dans l'avenir pour évaluer précisément une résection chirurgicale complète et classer l'exérèse en R0 selon Hermanek [12].

L'envahissement pariétal de la tumeur et l'extension ganglionnaire sont des facteurs pronostiques majeurs dans le cancer du côlon. Si ces informations étaient fréquemment présentes dans le CRH (respectivement 97,9 % et 93,5 %), elles n'étaient pas toujours standardisées. Pour l'extension en profondeur, la Conférence de Consensus recommande d'utiliser la classification pTNM de l'UICC [11]. Dans notre étude, elle n'était utilisée que dans 53,3 % des CRH. Cette classification récemment modifiée en ce qui concerne le codage de l'extension ganglionnaire, n'a pas évolué depuis sa précédente version pour l'évaluation du pT [18]. Elle était donc en vigueur en 1995 et spécifiait un stade pT3 correspondant à l'atteinte de la sous-séreuse sans atteinte de la séreuse. La lecture attentive des CRH a permis de mettre en évidence qu'il existait fréquemment une confusion entre les termes sous-séreuse, séreuse, revêtement mésothélial et adventice. Cette confusion est probablement liée à une évolution du vocabulaire et à l'importation de termes d'outre-Atlantique. En effet, on observe une clarification des définitions au cours du temps [19] pour aboutir à celle de Sternberg : « Le terme de séreuse est appliqué seulement au mésothélium et au tissu fibro-élastique immédiatement adjacent. La couche de tissu conjonctif entre la séreuse et la muscularis propria constitue la sous-séreuse » [20]. Une source de confusion supplémentaire pourrait être l'habitude de classifier selon Astler-Coller qui regroupe indifféremment en B2 ou C2 les stades T3 ou T4.

En ce qui concerne le statut ganglionnaire, une étude récente a montré l'impact pronostique du nombre de ganglions examinés [21]. L'analyse des CRH dans 7 départements français en 1990 indiquait que le nombre de ganglions examinés n'était pas mentionné dans 21 % des cas [22]. En 1995, nous avons observé une nette amélioration : seulement 12,3 % des CRH ne précisaient pas cette information. Cependant, l'étude de 1990 mettait aussi en évidence qu'il existait un risque d'erreur dans l'évaluation du statut ganglionnaire si moins de huit ganglions étaient examinés. En 1990, cela concernait 55,8 % des CRH, en 1995, encore 41,3 % [9]. Or, l'évaluation fiable et précise du statut ganglionnaire est fondamentale puisqu'elle modifie la prescription des traitements adjuvants.

La construction des scores a permis de synthétiser l'ensemble de ces informations. L'élaboration de scores est toujours une étape difficile et critiquable, car arbitraire. Pour diminuer ce handicap, nous avons choisi d'utiliser deux scores correspondant à des échelles d'interprétation différente du CRH « idéal ». Pour être cotée, une information dans le SCORE1 devait être présente dans sa totalité. Le SCORE2 correspondait aux informations classiquement requises par les cliniciens pour la prise en charge thérapeutique du malade. Il évaluait donc un minimum exigible par les thérapeutes, ce qui explique ses bons résultats (en moyenne, 5,4/6). La variable EXT était la plus exigeante car binaire, d'où des résultats peu encourageants.

La transformation des scores en variables dichotomiques permettait de faciliter l'analyse multivariée et de quantifier (au moyen d'un risque relatif) les hétérogénéités constatées. Les résultats mettent en évidence une hétérogénéité géographique persistante quels que soient la variable dépendante étudiée et les ajustements effectués. Les différences de pratique entre départements ont déjà été mises en évidence dans d'autres études [23], concernant en particulier la prise en charge thérapeutique [9]. Après ajustement sur la sous-localisation tumorale et le département, l'attitude des laboratoires anatomopathologiques spécialisés était, avant la tenue de la Conférence de Consensus, plus proche des recommandations que celle des laboratoires non spécialisés. Cette différence persistait pour le SCORE2 alors que celui-ci reflétait un minimum d'informations classiquement requises dans la conclusion d'un CRH. Dans le cas de la variable EXT, l'influence de la filière anatomopathologique disparaissait dans l'analyse multivariée. Il semble donc que cette variable ne soit pas influencée par la nature du laboratoire anatomopathologique. Nous avions choisi d'inclure dans sa définition un minimum de 8 ganglions examinés pour définir le statut ganglionnaire ; il aurait été probablement intéressant d'étudier aussi l'influence de la filière chirurgicale sur cette variable. En effet, le nombre de ganglions examinés dépend aussi du nombre de ganglions prélevés par le chirurgien.

L'effet du volume d'actes annuel réalisé par les laboratoires, apprécié indirectement dans notre étude, présent en analyse univariée disparaissait en analyse multivariée. La procédure pas à pas ascendante de la régression logistique permettait de constater que l'effet de l'activité devenait non significatif après introduction dans le modèle de la « variable département » du fait d'une forte corrélation entre ces deux variables. Cependant, la description complète de l'extension anatomique de la tumeur restait meilleure, même ajustée sur le département, pour les laboratoires effectuant un volume d'actes annuel plus important (OR = 2,97). L'effet du volume d'actes sur les pratiques, et en particulier sur le devenir des malades, a déjà été étudié dans le domaine de la chirurgie colo-rectale [24, 25], mais il reste controversé et n'a jamais été analysé sur les pratiques anatomopathologiques.

CONCLUSION

L'impact du compte-rendu histologique dans l'évaluation du pronostic et les décisions thérapeutiques en 1995 et plus encore en 1999 est majeur dans le cancer du côlon. En effet, il conditionne le traitement adjuvant postopératoire qui améliore significativement la survie sans récidive et la survie globale. Un CRH incomplet peut conduire certains cliniciens à traiter, ou d'autres, à ne pas traiter par défaut d'information. L'hétérogénéité des résultats constatée dans cette étude montre l'importance des Conférences de Consensus dans la valorisation des pratiques médicales. Les enquêtes de pratique « avant consensus » permettent de mieux cibler les domaines nécessitant une attention particulière (dans notre étude, la clairance chirurgicale par exemple) ainsi que la population vers laquelle les recommandations doivent être diffusées. Par ailleurs, l'existence d'une mesure préalable favorise l'évaluation ultérieure de l'impact du consensus sur les pratiques [26]. L'intégration dans la préparation des Conférences de Consensus d'enquêtes de pratique « avant » et « après » en faciliterait donc l'évaluation. Dans le domaine de la cancérologie, les registres de population pourraient être les outils privilégiés de ce type d'évaluation.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



Tableau I.
Table I.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau II.
Table II.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau III.
Table III.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

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