Gestion des nouveaux anticoagulants oraux et des nouveaux antiagrégants plaquettaires en chirurgie dermatologique : stratégie d’arrêt, de maintien ou de substitution - 17/06/15
Résumé |
Que sont les NACO (Nouveaux anticoagulants oraux) ? |
Les NACO sont des anticoagulants directs qui permettent d’obtenir une anticoagulation stable. Leurs inconvénients résident dans les dosages biologiques peu accessibles et l’absence d’antidote en cas d’hémorragie. Trois NACO sont disponibles [1] :
– Dabigatran (Pradaxa®) est un inhibiteur direct de la thrombine ;
– Rivaroxaban (Xarelto®) et l’Apixaban (Eliquis®) sont des inhibiteurs directs du facteur Xa.
Les trois NACO ont actuellement l’AMM dans la prévention des événements thromboemboliques veineux après chirurgie prothétique de hanche et de genou programmée, dans la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints d’ACFA non valvulaire. Le rivaroxaban est le seul à posséder l’AMM dans le traitement de la TVP et la prévention des récidives de TVP et d’EP suite à une TVP aiguë.
Quels sont les champs d’activité du chirurgien dermatologique |
Il intervient le plus souvent pour une exérèse de lésions cutanées bénignes ou malignes avec ou non la nécessité de réaliser une plastie locale par déplacement d’un lambeau de peau avoisinant, voir une greffe de peau totale prélevée sur une autre région.
Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités par NACO |
La gestion péri-opératoire des anticoagulants correspond toujours à la recherche d’une balance optimale entre le risque hémorragique et le risque thrombotique.
Deux schémas de gestion sont appliqués selon le niveau du risque hémorragique de l’acte invasif :
1. Pour les actes à faible risque hémorragique, il est proposé de réaliser une fenêtre thérapeutique de 48 heures, c. à d. dernière prise du médicament à J–2 préopératoire et reprise à J+2 post-opératoire ;
2. Pour les actes invasifs à risque hémorragique modéré à élevé, il faut interrompre le traitement à J–5 préopératoire et mettre en place un relais par HBPM à dose curative.
Les nouveaux antiplaquettaires Le prasugrel (Efient®) est un inhibiteur irréversible qui agit comme le clopidogrel sur le récepteur plaquettaire P2Y12.
Le ticagrelor (Brilique®) est un inhibiteur compétitif du même récepteur plaquettaire P2Y12.
Comment gérer les antiplaquettaires en péri-opératoire |
[2] Aspirine est poursuivie sans interruption en raison du faible risque hémorragique.
Clopidogrel comporte un risque hémorragique peropératoire plus important. Il sera interrompu pour une durée de 5 jours avant la chirurgie.
En cas de bithérapie par aspirine et clopidogrel (chez des patients porteurs de stents coronaires pharmacoactifs), Eisenberg et al. ont démontré que l’arrêt pendant 5 jours du clopidogrel comportait un faible risque de thrombose de stent si le traitement par aspirine était maintenu [3]. Tout arrêt des deux antiplaquettaires qu’il soit simultané ou différé, comporte un haut risque de thrombose de stent avec ces conséquences désastreuses en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire.
Pour le prasugrel, il faut 7 jours d’interruption préopératoire pour récupérer une fonction plaquettaire suffisante.
Le ticagrelor nécessite une interruption préopératoire de 5 jours.
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Vol 142 - N° 6-7S2
P. S332 - juin 2015 Retour au numéro
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