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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 24, N° 5  - juillet 2000
p. 39
Doi : GCB-B-05-2000-24-5BIS-0399-8320-101019-ART5
Numéro 5 bis

Rectocolite hémorragique : anastomose iléo-rectale ou iléo-anale ?
 

Module 1

Gastroentérologie clinique & biologique2000; 24: 39-46
© Masson, Paris, 2000

Laurent Beaugerie (1), Christophe Penna (2)

(1)Service d'Hépato-Gastroentérologie et Nutrition, Hôpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75571 Paris Cedex 12
(2)Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt.

  • RÉSULTATS DES DEUX INTERVENTIONS
    • Techniques et contre-indications
    • Résultats
  • ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE APRÈS COLECTOMIE POUR RCH
    • Méthodes
    • Résultats
  • ÉLÉMENTS DU CHOIX
    • Risque de cancer rectal après AIR
    • Risque de cancer du réservoir après AIA
    • Etude fine des résultats fonctionnels et qualité de vie
    • A quels patients proposer une AIR ?
  • CONCLUSION
  • Ulcerative colitis: ileorectal or ileoanal anastomosis?

  • RESULTS OF THE TWO PROCEDURES
    • Technique and contra-indications
    • Outcome
  • QUALITY OF LIFE ASSESSMENT AFTER COLECTOMY FOR ULCERATIVE COLITIS
    • Methods
    • Results
  • ELEMENTS FOR DECISION MAKING
    • Risk of rectal cancer after ileorectal anastomosis
    • Risk of reservoir cancer after ileoanal anastomosis
    • Fine analysis of functional outcome and quality of life
    • Selecting patients for ileorectal anastomosis
  • CONCLUSION

Une colectomie est indiquée au cours de la rectocolite hémorragique (RCH) en cas d'échec du traitement médical d'une colite aiguë grave ou d'une RCH chronique active, et en cas de dysplasie ou de cancer colorectal. Le but de l'intervention est de retirer le maximum de muqueuse glandulaire pour éviter la récidive de l'inflammation et supprimer le risque de cancer, en ménageant la qualité de vie à long terme des patients. La coloproctectomie totale avec iléostomie répond à ces objectifs, avec de bon résultats fonctionnels, mais au prix du traumatisme personnel majeur que constitue la « poche définitive » ; elle n'est plus proposée d'emblée qu'aux malades ayant un cancer du bas rectum ou un appareil sphinctérien définitivement incompétent. La colectomie totale avec anastomose iléo-rectale (AIR), surtout pratiquée en Europe entre 1960 et 1980, a constitué la première alternative à l'iléostomie définitive, laissant persister à terme les risques d'inflammation et de cancer du moignon rectal. Elle a été supplantée après 1980 par la coloproctectomie avec anastomose iléo-anale (AIA), semblant constituer l'intervention idéale. Vingt ans après, l'enthousiasme initial suscité par l'AIA a été tempéré par la morbidité propre de l'intervention, les résultats fonctionnels médiocres voire mauvais chez certains malades, la survenue des premiers cas de dysplasie dans les réservoirs iléaux faisant redouter l'apparition à plus long terme de cancers, et la prévalence cumulée importante des pochites, dont la forme chronique peut être particulièrement invalidante et peu accessible au traitement médical. Le moment est donc venu [1, 2] de mettre en perspective les deux interventions chirurgicales conservatrices de la RCH, même si la pertinence de la comparaison est limitée par son caractère historique.

Résultats des deux interventions

Techniques et contre-indications

L'AIR est une intervention techniquement relativement simple. Elle est réalisée selon le contexte clinique au moment de l'intervention en un, deux ou trois temps [3]. En cas de colite aiguë grave, une colectomie subtotale avec iléostomie et sigmoïdostomie est réalisée dans un premier temps, suivie 3 mois plus tard de la confection de l'AIR protégée par une iléostomie latérale de proche amont, elle-même fermée 6 à 8 semaines plus tard. Dans un contexte électif, l'AIR est confectionnée en un temps, temporairement protégée ou non par une iléostomie.

L'AIA est une intervention plus délicate, dont les résultats sont améliorés par l'expérience des opérateurs [4]. Après avoir réalisé une colectomie totale, des manoeuvres d'allongement mésentérique permettent d'évaluer si l'iléon terminal peut atteindre facilement l'anus. Si cela est le cas, une proctectomie, menée au ras de la musculeuse rectale pour limiter le risque de complications génito-urinaires, est réalisée, et le rectum est sectionné au niveau du plancher des muscles releveurs. Un réservoir iléal en J avec des jambages de 18 cm est confectionné. Par voie périnéale, une mucosectomie circulaire débutant à la base des colonnes de Morgagni et remontant jusqu'à la section rectale est réalisée de façon à assurer l'ablation de la muqueuse glandulaire tapissant la moitié supérieure du canal anal. La pointe du réservoir est abaissée au travers de l'anus et anastomosée à lui. L'AIA est réalisée d'emblée dans un contexte électif, ou 3 mois après une colectomie subtotale et double stomie en cas de colite aiguë grave. Une iléostomie latérale de protection est souvent associée et refermée par voie élective après contrôle du réservoir et de l'anastomose. Dans un petit nombre de cas (< 2 %), la réalisation d'une AIA s'avère techniquement impossible du fait de la morphologie du mésentère.

Les contre-indications de l'AIR [2, 3] sont le cancer ou la dysplasie colorectale, l'incompétence sphinctérienne anale définitive, les fistules rectales et les lésions organiques irréversibles du rectum qui compromettent définitivement son caractère fonctionnel (sténose rectale, microrectie). Les contre-indications de l'AIA sont le cancer du bas rectum justiciable d'une amputation du rectum, l'incompétence sphinctérienne anale définitive, et la maladie de Crohn avec lésions ano-périnéales. L'âge est une contre-indication relative, à discuter au cas par cas après 60 ans.

Résultats
Méthode et limites de la comparaison des résultats à partir de la littérature

L'AIR a été surtout pratiquée entre 1960 et 1980 par des équipes chirurgicales européennes qui ont publié leurs résultats entre 1981 et 1994 [5, 6, 7, 8, 9, 10]. L'AIR n'a jamais été très répandue outre-atlantique. Les chirurgiens de la Mayo Clinic ont rapporté récemment les résultats de 48 cas d'AIR pour RCH faites entre 1974 et 1990 [11], alors qu'à peu près dans le même temps, ils avaient réalisé 30 fois plus d'AIA [4]. Dans les années 1980, l'AIA est devenue l'intervention conservatrice de première intention de toutes les équipes chirurgicales spécialisées à travers le monde. Les résultats précoces et à long terme de l'AIA de deux séries de plus de 1000 malades chacune ont été récemment publiés [4, 12].

La comparaison des résultats de l'AIR et de l'AIA par tirage au sort n'ayant pas été faite, notre étude se limite à la comparaison historique des séries publiées, apportant un niveau de preuve faible à moyen. A l'exception d'une seule étude de population sur l'AIR [8], les articles rapportent le suivi prospectif de routine des malades traités par les centres spécialisés. Nous avons établi des repères chiffrés à partir de la moyenne des données des équipes ayant la plus grande expérience de l'AIR [3, 7] et de l'AIA [4, 12].

Devenir des malades opérés d'une AIR (figure 1)ou d'une AIA (figure 2)

La mortalité post-opératoire des AIR, initialement importante, était surtout liée à la condition générale des malades au moment du premier temps opératoire. Cette mortalité a été réduite à moins de 5 % par la codification de la prise en charge médico-chirurgicale selon Truelove [13] des poussées sévères de RCH. Ainsi, la mortalité liée à la confection des AIR ou AIA, dans un contexte électif ou à distance de la colectomie subtotale initiale, est devenue très faible. Par contre, la morbidité précoce liée au geste est notable pour les 2 interventions, de l'ordre de 10 %, répartie entre abcès, fistules, et occlusions précoces devant être opérées. Les complications mécaniques à distance sont du même ordre de fréquence pour les 2 interventions, mais dominées pour l'AIR par l'occlusion et réparties pour l'AIA entre l'occlusion, la sténose de l'anastomose, et le sepsis pelvien chronique. La principale menace pour le pronostic fonctionnel à terme du montage chirurgical est la proctite après AIR, correspondant à la poursuite évolutive de la RCH sur le rectum restant, et la pochite de l'AIA, néo-affection inflammatoire du réservoir propre à la RCH, de pathogénie multifactorielle incomplètement élucidée. La prévalence des formes cliniques chroniques actives est du même ordre pour la pochite de l'AIA et la proctite de l'AIR. Le risque de proctite après AIR n'est pas corrélé à l'état endoscopique de la muqueuse rectale au moment de l'intervention initiale [5]. Les formes sévères de proctite, aboutissant dans certains cas à une microrectie qui n'existait pas au moment de l'AIR, constituent l'indication principale de proctectomie secondaire, qui intervient dans 3 % [9] à 50 % [8] des cas selon les séries, et qui peut maintenant aboutir à la confection d'une AIA [14] plutôt qu'à celle d'une iléostomie définitive. Après AIA, l'ablation du réservoir n'est nécessaire que dans 0,5 à 4 % des cas selon les séries. Dans la plupart des cas, l'ablation chirurgicale du réservoir est indiquée du fait de lésions intestinales distales ou périnéales actives d'une maladie de Crohn non diagnostiquée au moment de la confection de l'AIA. Dans les cas de sepsis chronique pelvien non liés à une maladie de Crohn, une intervention de sauvetage du réservoir est maintenant codifiée [15]. Au total, dix ans après AIR ou AIA, 8 malades sur 10 environ ont un montage en place et fonctionnel, et 1 malade sur 10 est handicapé par une proctite ou une pochite chronique.

Les troubles sexuels de l'homme sont exceptionnels après AIR. Après AIA, une éjaculation rétrograde est notée dans 1 à 2 % des cas, et une impuissance dans 0,1 à 1 % des cas [4]. Chez la femme, la fréquence des perturbations sexuelles (dyspareunie, restriction de l'activité sexuelle par crainte d'une incontinence fécale per-coïtale) est de 1 à 3 % pour les deux types d'intervention.

Résultats fonctionnels (tableau I)

Le nombre moyen de selles par 24 heures est du même ordre après AIR et AIA, bien que légèrement supérieur dans toutes les études après AIA qu'après AIR (6 versus 4). La proportion des malades ayant régulièrement des selles nocturnes est plus important après AIA. Les paramètres fins de la continence ont surtout été étudiés pour l'AIA. La souillure accidentelle du linge survient dans 60 % des cas de façon occasionnelle, dans 15 % des cas de façon régulière la nuit, et dans 2 % des cas jour et nuit. Dix-sept pour cent des malades portent des protections. Après AIR, 5 % des malades seulement signalent des épisodes réguliers d'incontinence minime. L'impériosité des selles n'est décrite que par 3 % des malades après AIR et AIA. Cependant, l'impériosité permanente des AIR est incomplètement prise en compte dans ce pourcentage, car elle traduit le plus souvent une proctite rebelle ou une microrectie qui conduit à une proctectomie. Les malades consommant régulièrement des ralentisseurs du transit sont minoritaires après les deux types d'intervention. La prise de lopéramide est probablement susceptible de réduire la fréquence et le volume des selles après les deux types d'intervention, mais cela n'a été montré que pour l'AIA [16].

Les résultats fonctionnels post-opératoires s'améliorent progressivement dans l'année suivant une AIR [3] ou une AIA [12]. Ils restent stables ensuite, comme cela a été montré pour l'AIA pour les 10 premières années post-opératoires [4]. Les résultats fonctionnels sont de façon attendue moins bons chez les malades souffrant de proctite après AIR [5], ou de pochite après AIA [17]. La fréquence des selles des malades souffrant de la forme clinique intermittente de pochite est supérieure à celle des malades n'ayant pas de pochite, même en dehors des accès de pochite [18].

Pertes fécales et résultats des épreuves fonctionnelles après AIR et AIA

Le poids et la composition des selles [19, 20, 21] sont comparables après AIR et AIA (tableau II) . Les résultats de la manométrie anale sont du même ordre en ce qui concerne la contraction volontaire et la longueur du sphincter anal (tableau III) . Le volume maximal tolérable semble moins important après AIR, mais dans l'étude au cours de laquelle il a été mesuré [22], un tiers des malades avaient une proctite au moment de l'examen. Les performances manométriques de l'AIA s'améliorent dans les 6 premiers mois de mise en fonction du réservoir pour se stabiliser ensuite [20, 23]. Les pressions de repos sont un peu plus faibles après AIA [24, 25] : par rapport à l'état pré-opératoire, la pression de repos du sphincter interne est diminuée de 15 % et cette diminution est un peu plus importante durant le sommeil. Cette baisse de pression, qui peut être en partie corrigée par le lopéramide [16], pourrait être impliquée dans la physiopathologie des souillures nocturnes. En effet, un réservoir iléal normal a un volume tolérable de 320 mL, une capacité de vidange de 11 mL par minute, et un pourcentage d'évacuation final de 84 % du volume [26, 27]. Par contre, un rectum normal ne se contracte pas pour des volumes de distension inférieurs à 350 mL, alors qu'un volume supérieur à 100 mL déclenche dans un réservoir des contractions de grande amplitude et une augmentation de la pression du réservoir. Lorsque cette pression dépasse la pression de repos du sphincter interne, des fuites peuvent apparaître [28].

Évaluation de la qualité de vie après colectomie pour RCH

Depuis la deuxième guerre mondiale, la santé est définie par un état de bien-être physique, mental et social [29]. Il est également admis que la meilleure définition de la qualité de vie d'un individu est la perception instantanée qu'il en a, à travers l'adéquation ou l'inadéquation entre ses aspirations et son état [30]. La chirurgie de la RCH était encore il y a 50 ans le plus souvent une chirurgie de sauvetage, destinée à réduire une mortalité naturelle lourde malgré le traitement médical. Depuis que la mortalité de la chirurgie urgente et élective est proche de zéro, les articles rapportant les résultats des séries chirurgicales ont fait état, en plus des données de mortalité et de morbidité péri-opératoires, de la morbidité à long terme, puis des résultats fonctionnels à long terme, et enfin de la qualité de vie. L'évaluation de celle-ci a été faite d'abord à l'aide de questionnaires empiriques propres à chaque étude, avant que n'apparaissent, au début des années 1980, les premiers scores validés à vocation générale. Malgré cela, la littérature sur le sujet, encore purement anglo-saxonne, est de qualité inégale, comme le soulignent les revues critiques récentes [31, 32].

Méthodes

Le principe général des instruments de mesure de qualité de vie est d'évaluer de façon semi-quantitative par items les différentes composantes de la qualité de vie physique, psycho-affective et sociale, avant de proposer une synthèse individuelle sous la forme d'un score global, qui est l'addition simple ou pondérée des valeurs de chaque item. Les scores validés se répartissent en questionnaires généraux et questionnaires spécifiques de maladies données. Leur intérêt est complémentaire. Les scores généraux ont l'avantage d'être largement validés et reproduits grâce à leur utilisation extensive et d'être utilisables pour tous types de maladies. Ils manquent cependant de sensibilité pour explorer le handicap spécifique de certaines maladies, et pouvoir comparer ainsi la qualité de vie de sous-groupes de malades atteints de la même affection. Les scores spécifiques peuvent détecter au sein d'une population de patients atteints de la même maladie des différences de qualité de vie minimes mais cliniquement importantes. Cependant, même si les scores ont été validés par les équipes qui les ont construits, leur utilisation souvent confidentielle limite leur portée clinique.

Parmi les scores généraux utilisés pour évaluer la qualité de vie après chirurgie de la RCH, le SF-36 [33] est le seul pour lequel une traduction et une première validation françaises sont disponibles [34]. Deux questionnaires spécifiques des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ont été utilisés : l'Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) [35], et le Rating Form of Inflammatory Bowel Disease Patient Concerns (RFIPC) [36]. L'IBDQ a été validé exclusivement pour la maladie de Crohn traitée médicalement. Il a été adapté de façon libre et non validée dans une étude comparant la qualité de vie après AIA et iléostomie définitive [37]. Le RFIPC fait appel à des échelles visuelles analogiques explorant la perception instantanée et les craintes du patient vis à vis, entre autres, de son image corporelle, de son bien-être général, et de sa qualité de vie fonctionnelle. Il paraît donc bien adapté à l'évaluation post-opératoire de la RCH, comme le suggère une première publication concernant l'AIA [38]. Il est de plus utilisable en France depuis sa traduction et sa validation initiale [34].

Résultats

Leur portée est limitée [32]. Parmi les 15 études publiées portant sur la qualité de vie après chirurgie conservatrice de la RCH, seules 6 ont fait appel à des scores validés [39, 40, 41, 42, 43, 44, 45] (tableau IV) , les autres utilisant des échelles non validées spécifiquement construites pour l'étude [7, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53]. D'une façon générale, les réponses aux enquêtes de satisfaction post-opératoire peuvent être biaisées par le fait que le malade veut faire plaisir à son chirurgien, ou qu'il veut se convaincre d'avoir eu la meilleure intervention dans le cadre d'études comparatives. Pour des raisons historiques, aucune étude spécifique sur la qualité de vie après AIR utilisant un score validé n'est disponible, et a fortiori aucune étude comparative après AIR et AIA.

Après AIA, la tendance générale des résultats est que la plupart des malades perçoivent leur qualité de vie comme bonne [46, 53, 54]. De plus, la qualité de vie globale moyenne des malades appréciée par des scores généraux n'est pas différente de celle d'un échantillon de la population générale [38] ou d'une cohorte de malades cholécystectomisés [49].

Lorsque la qualité de vie un an après AIA est comparée, chez les mêmes individus, à la qualité de vie estimée en période pré-opératoire, elle est perçue comme meilleure de façon attendue en post-opératoire [40]. Les études comparant la qualité de vie des malades opérés d'une AIA et ceux traités médicalement [38, 51, 55] ont des résultats plus variables. Une étude a comparé 2 groupes d'une centaine de malades consultant dans un même centre après AIA ou pour une RCH quiescente traitée médicalement [55]. Même si les malades opérés avaient un nombre de selles quotidien plus important que les malades traités médicalement, la fréquence de l'impériosité des selles était moindre (12 % versus 73 %), les restrictions de la vie sociale plus rares (21 % versus 46 %), et les scores d'anxiété et de dépression meilleurs. Une autre étude suggère que la qualité de vie des malades opérés est comparable à celle des malades ayant une RCH d'activité nulle à faible, mais supérieure à celle des malades ayant une RCH d'activité moyenne à forte [51]. Enfin, 2 études nord-américaines non encore publiées concluent à la supériorité de la qualité de vie des malades traités de façon médicale conservatrice par ciclosporine plutôt qu'opérés par AIA [56, 57].

Les études comparant la qualité de vie après AIA ou différents types d'iléostomie définitive concluent à l'absence de différence [37], ou à une discrète supériorité de l'AIA [47, 48] dans certains domaines de la vie quotidienne (sports, vie sexuelle). L'intérêt de ces études comparatives est limité par leur caractère rétrospectif, non contrôlé, et historique.

Éléments du choix

Risque de cancer rectal après AIR

Vers 1980, trois études de cohorte ont été consacrées spécifiquement au risque de cancer rectal après AIR. Ces études ont conclu de façon concordante à un risque actuariel cumulé de 10 à 15 % à 15 ans après AIR [7, 58, 59], valeur nettement supérieure au risque cumulé de toute la vie de 4 à 5 % dans la population générale. Pour certains auteurs, ces résultats ont représenté la condamnation définitive de l'AIR. Cette conclusion doit être reconsidérée. Ces chiffres pessimistes émanent de 3 équipes qui ont réalisé des AIR chez des malades ayant parfois un cancer colique avéré au moment de la colectomie, alors qu'il est bien démontré au sein même de ces études que cette condition constitue un facteur de risque majeur de survenue précoce d'un cancer rectal après AIR. Malgré cela, dans tous les travaux sur l'AIR, aucun cancer n'a été observé avant le cap de 10 ans d'évolution de la RCH, et exceptionnellement avant le cap des 10 ans suivant la confection de l'AIR [58]. Dans les équipes françaises qui n'ont jamais réalisé d'AIR en cas de cancer colique avéré au moment de la colectomie, le risque brut de cancer du moignon est plus faible que dans les travaux anglo-saxons, sans être ramené toutefois dans la série française la plus importante (4 cancers du moignon sur 197 malades suivis en moyenne pendant 9 ans) [3] aux chiffres de la population générale. Mais là encore, ces résultats doivent être nuancés par le fait que pour des raisons historiques, la population des malades n'a pas eu d'emblée un dépistage endoscopique rectal régulier avec biopsies multiples à la recherche de dysplasie, qui n'a été proposé qu'à la fin des années 1960 [60], et qui n'a été diffusé que progressivement ensuite [61, 62].

Les résultats préliminaires du dépistage de la dysplasie rectale par surveillance du moignon sont encourageants. Une équipe australienne a étudié l'évolution de malades qui avaient eu des biopsies rectales entre 1967 et 1972 [63]. Trois malades ont développé un cancer du moignon entre 1975 et 1982 ; ils avaient tous une dysplasie sur les biopsies initiales. Ce travail incite donc à proposer la même attitude décisionnelle dans le cadre de la surveillance d'un rectum restant après AIR que dans celle d'un côlon intact de RCH [62, 64], à savoir discuter l'ablation du moignon rectal dans les cas suivants : a) dysplasie de haut grade ; b) dysplasie de bas grade confirmée sur 2 examens ; c) lésion ou masse macroscopique associée à la dysplasie. La courte expérience qu'ont certaines équipes de cette attitude est associée à un taux nul de cancer incident [9, 61]. Néanmoins, en poursuivant le parallèle avec la surveillance du côlon entier en cas de RCH, une politique agressive de surveillance n'empêche pas de découvrir, lors des contrôles programmés, des cancers au stade C ou D de Dukes, et des cancers révélés par des symptômes dans l'intervalle entre 2 examens programmés (respectivement 22 % et 10 % dans une revue récente de la littérature [62]).

Deux éléments doivent encore être pris en compte dans le risque de cancer du moignon après AIR. D'une part, le traitement anti-inflammatoire prolongé de la RCH par les dérivés du 5-ASA semble réduire le risque de cancer colorectal [65], et devrait être proposé systématiquement aux patients ayant eu une AIR, en plus de l'intérêt de prévention des poussées inflammatoires du moignon. D'autre part, d'un point de vue pratique, la surveillance endoscopique d'un moignon rectal d'AIR par coloscopie courte sans anesthésie générale est de mise en oeuvre plus simple que la coloscopie de surveillance en cas de RCH à côlon intact. On peut donc intensifier la surveillance des malades à risque, c'est-à-dire à partir de 10 ans d'évolution de la RCH, quelle que soit la date de la colectomie, à raison d'un examen tous les 6 mois, en espérant une efficacité meilleure que celle de la surveillance biennale des malades non colectomisés.

Risque de cancer du réservoir après AIA

Dès les 6 premiers mois qui suivent la mise en circuit d'une AIA, plusieurs modifications histologiques peuvent être notées dans le réservoir [66, 67, 68, 69] : a) une inflammation aiguë (ulcérations, infiltrat muqueux à polynucléaires neutrophiles, abcès cryptiques) ou chronique (infiltrat lympho-plasmocytaire) ; b) l'acquisition par l'épithélium de type iléal de traits phénotypiques de l'épithélium colique (mucus de type colique), sans que la transformation n'aboutisse à une métaplasie colique complète [66] ; c) une atrophie villositaire avec hyperplasie glandulaire ; d) un état hyperprolifératif avec apparition dans certains cas de dysplasie [69]. Schématiquement, les malades peuvent être classés en 3 groupes dès les premiers mois post-opératoires. Dans le premier groupe, les modifications histologiques sont limitées à une inflammation chronique minime, et l'atrophie villositaire est absente ou modérée. Ces malades ne développent en général par la suite ni pochite clinique ni dysplasie. Un groupe intermédiaire de malades a des épisodes aigus d'inflammation et d'atrophie villositaire réversibles, contemporains le plus souvent d'épisodes cliniques de pochite. Les malades du dernier groupe, qui représente environ 10 % de l'effectif initial, développent concomitamment une pochite chronique avec exacerbations aiguës, et des modifications histologiques chroniques d'inflammation aiguë et chronique, de métaplasie colique incomplète et d'atrophie villositaire totale permanente. Certains de ces malades, au bout de quelques années, développent une dysplasie du réservoir. Un cas de dysplasie sévère a été rapporté à ce jour [69], mais aucun cas de cancer invasif du réservoir, alors que le recul évolutif atteint maintenant 20 ans pour les AIA les plus anciennes, et que certaines séries totalisent plus de 1000 cas d'AIA [4].

Etude fine des résultats fonctionnels et qualité de vie

Les études disponibles sur la qualité de vie après chirurgie de la RCH font état d'une satisfaction générale des malades, non différente entre les différents types d'intervention [48], ni même entre AIA et cholécystectomie [49]. Ces résultats sont surprenants et ne sont d'aucune aide pour le choix du médecin ou du malade entre les 2 types d'intervention. En fait, les études de qualité de vie après chirurgie seraient contributives au choix de l'intervention chirurgicale si elles comportaient une analyse fine des résultats fonctionnels (si possible par auto-recueil prospectif des malades), et si la qualité des résultats fonctionnels était corrélée aux valeurs des scores généraux de qualité de vie. Une seule étude dans la littérature est de ce type [50].

Méthode d'acquisition et précision des résultats fonctionnels

La plupart des résultats fonctionnels sont tirés de réponses à des questionnaires, oraux ou écrits, qui font appel à la mémoire du malade sur ce qui s'est passé dans les jours précédents. Dans l'étude de Fujita et al. [50], les malades ont noté eux-mêmes pendant un mois les détails de leur fonction digestive. Ceci permet notamment d'avoir un reflet des fluctuations fonctionnelles, telles que le nombre moyen de selles quotidiennes d'un malade sur le mois, et le chiffre maximum sur un mois. La précision et le détail des items fonctionnels ont leur importance. L'impériosité des selles, définie par l'impossibilité de différer une selle plus d'un certain temps, peut avoir un retentissement personnel et social majeur. Cet item est rarement pris en compte dans les études des résultats fonctionnels après AIR [3] ou AIA [12]. Le délai de l'impériosité retenu dans les études chirurgicales est de 15 minutes [12, 70]. Ce délai constitue déjà une entrave sociale, même si le risque d'incontinence accidentelle ne devient majeur que pour un délai d'impériosité inférieur à 5 minutes. Les répercussions pratiques et psychologiques des souillures ne sont pas les mêmes selon la taille de la souillure des sous-vêtements, précisée dans l'étude de Fujita et al. [50]. Dans cette même étude où l'horaire de chaque selle était noté prospectivement par le malade, on comprend que l'entrave sociale de 6 selles quotidiennes ne soit pas la même selon que les selles sont groupées en 2 fois (matin et soir) au domicile du malade, ou étalées dans la journée.

Relations entre les détails des résultats fonctionnels et la qualité de vie

La corrélation entre la qualité des résultats fonctionnels post-opératoires et la qualité de vie a été peu étudiée dans la littérature. Une selle nocturne régulière, même si elle n'est pas impérieuse et n'est pas associée à une souillure, est volontiers source de fatigue chronique, de manque d'énergie professionnelle, de restriction des activités extra-professionnelles, et donc globalement de réduction de la qualité de vie [50]. Cette étude précise également qu'au delà de 6 selles par jour, les malades doivent, pour éviter l'apparition de lésions cutanées irritatives péri-anales, se laver localement après chaque selle, ce qui pose particulièrement problème en milieu professionnel.

Un même résultat fonctionnel est à relativiser en fonction de l'environnement et de la personnalité du patient. Des selles fréquentes ou impérieuses n'ont pas le même retentissement sur la vie quotidienne, selon que les malades ont un travail sédentaire ou non, ou selon qu'ils ont ou non des trajets longs entre leur domicile et leur lieu de travail. Le retentissement psychologique d'une souillure minime n'est pas le même chez un adulte jeune soucieux de son image corporelle que chez une personne âgée vivant en institution, déjà obligée de se garnir pour une incontinence urinaire.

La perception des résultats fonctionnels est par ailleurs différente selon le degré du handicap pré-opératoire. Des résultats fonctionnels médiocres après chirurgie peuvent être perçus comme une amélioration considérable s'ils font suite à une longue période pré-opératoire d'activité clinique de la maladie, ou comme une dégradation de la qualité de vie si la colectomie a été faite chez un malade peu symptomatique, ou symptomatique depuis peu de temps. Ainsi, à qualité de résultats fonctionnels égale, la qualité de vie globale perçue par les patients après AIA pour polypose familiale est un peu moins bonne qu'après AIA pour RCH [50, 53], sans qu'il soit possible d'imputer cette différence à une différence de personnalité des malades, ou à une différence de leur état pré-opératoire.

Avantages fonctionnels à l'AIR ou à l'AIA selon les sous-groupes de malades

Compte tenu de tous ces aspects pratiques, une qualité de vie fonctionnelle digestive se rapprochant le plus de la normale est obtenue avec un nombre limité de selles diurnes non urgentes et non liquides, et l'absence de selle nocturne et de souillure. Ce résultat, 10 ans après AIR, est obtenu dans 50 à 70 % des cas [5, 6, 10], et probablement moins souvent après AIA, en confrontant les différentes données fonctionnelles, même si cette analyse de sous-groupes n'est pas explicitement faite [4, 12]. Ces résultats globaux doivent être nuancés. Un résultat fonctionnel optimal durable après AIR n'est observé que chez la moitié des malades chez lesquels l'inflammation rectale n'évolue plus. Les accès de rectite sont susceptibles d'altérer nettement la fonction intestinale au moment des poussées, et de détériorer à la longue la qualité organique, donc fonctionnelle, du rectum restant. Inversement, les malades ayant des épisodes rares voire uniques de pochite après AIA sont en général vite et complètement améliorés par un traitement court par du métronidazole, sans conséquence fonctionnelle potentielle à long terme [71, 72].

A quels malades proposer une AIR ?

La réalisation d'une AIR plutôt que d'une AIA ne peut se discuter en 1999 que sous réserve des conditions suivantes : a) strict respect des contre-indications ; b) engagement du malade à suivre un traitement anti-inflammatoire post-opératoire préventif de fond (dérivés du 5-ASA) et curatif (traitement local et général) en cas de poussées inflammatoires du moignon ; cette attitude agressive est destinée à limiter les conséquences fonctionnelles de l'inflammation du moignon rectal, éviter la détérioration progressive des qualités organiques et fonctionnelles de la paroi rectale et peut-être à limiter le risque néoplasique ultérieur [65] ; c) engagement du malade à avoir un examen endoscopique du moignon [3, 9] avec biopsies multiples tous les 6 mois après 10 ans d'évolution de la RCH, quelle que soit la date de la colectomie.

Dans de rares cas, l'AIR est indiquée car l'AIA n'est pas réalisable pour des raisons morphologiques, ou du fait de l'âge du malade, bien que la limite d'âge de réalisation d'une AIA soit indicative et susceptible d'évoluer [73].

Dans d'autres cas, le choix entre AIR et AIA mérite d'être discuté. Les conditions les plus propices au choix d'une AIR sont les suivantes : a) l'absence d'atteinte organique définitive de la paroi rectale ; b) l'absence de certaines manifestations extra-intestinales de la RCH qui pourraient continuer à évoluer plus souvent après AIR qu'AIA (atteintes articulaires périphériques, certaines lésions dermatologiques) ; c) le caractère jeune de la RCH qui diffère relativement le risque de cancer sur moignon. Ces conditions sont typiquement réunies chez un adulte jeune opéré pour colite grave inaugurale de la RCH. Chez lui, en effet, le risque de lésions définitives de la paroi rectale est quasi nul. Le risque d'évolutivité spontanée de la RCH sur le moignon va dans le sens d'une extinction progressive du potentiel évolutif de la maladie, avec environ 60 % de chances de quiescence au bout de 10 ans [74], voire plus lorsque la maladie a débuté de façon très aiguë [74]. La qualité fonctionnelle attendue est sans doute supérieure après AIR qu'après AIA (cf. supra), notamment dans le domaine des selles nocturnes et des souillures. En cas de proctite, il est possible d'utiliser, selon la sévérité et le caractère chronique des lésions, les dérivés du 5-ASA, les corticoïdes et l'azathioprine. En cas de pochite, le seul traitement validé [72] est le métronidazole, souvent mal toléré et peu utilisable de façon prolongée. Les risques de séquelles sexuelles chez l'homme sont faibles après AIA, et quasi nuls après AIR. Le malade est parfois pris en charge par une équipe chirurgicale qui a une expérience nulle ou limitée de l'AIA. Enfin, la conversion AIR - AIA pour proctite réfractaire ou dysplasie est possible, l'inverse n'étant pas vrai.

Le malade doit être impliqué dans cette prise de décision difficile, après avoir été informé complètement des bénéfices et des risques de chacune des méthodes. Si le choix se porte vers l'AIR, il doit s'engager aux contraintes de la surveillance et du traitement anti-inflammatoire du moignon.

Conclusion

La qualité de vie après AIR ou AIA est globalement bonne, en dehors du groupe de malades (10 % environ) qui souffrent d'une inflammation chronique active du moignon rectal (proctite rebelle de l'AIR) ou du réservoir (pochite chronique sévère de l'AIA). Le sur-risque de cancer du moignon rectal après 10 ans d'évolution de la RCH, alors qu'aucun cas de cancer du réservoir n'a été décrit avec 20 ans de recul de l'AIA, constitue un des facteurs limitants essentiels des indications potentielles de l'AIR. De plus, environ la moitié des malades opérés d'une AIR souffrent d'une poursuite de l'activité de la RCH sur le moignon rectal, et tous doivent subir les contraintes d'un traitement médical prolongé et d'une surveillance endoscopique à vie. Pour ces raisons, l'AIA reste l'intervention de première intention de la chirurgie de la RCH, lorsqu'elle est possible. Néanmoins, par le respect des contre-indications, par une stratégie de traitement intensif de l'inflammation rectale éventuelle, et par une détection endoscopique rapprochée de la dysplasie, le risque de cancer rectal après AIR est susceptible d'être beaucoup réduit, même si la preuve de cette évolution n'est pas faite. Chez des malades jeunes opérés pour colite grave inaugurale, un petit avantage fonctionnel « moyen » peut être attendu avec l'AIR, qui pourra être transformée à terme en AIA en cas de nécessité (proctite sévère, dysplasie). Le choix de l'AIR suppose toutefois que le malade, informé du risque néoplasique, ait accepté la contrainte d'un traitement anti-inflammatoire de fond pendant au moins quelques années et d'une surveillance endoscopique ad vitam du moignon rectal.


Figure 1. Devenir des anastomoses iléo-rectales à partir de 100 malades, d'après les données de Parc et al. [3] et Oakley et al. [7].


Figure 2. Devenir des anastomoses iléo-anales à partir de 100 malades, d'après les données de Fazio et al. [12] et Meagher et al. [4].

Tableau I.37412

 Anastomose iléo-rectaleAnastomose iléo-analeSelles (nombre moyen par 24 h)46Selles nocturnes (nombre moyen par nuit)0,51Souillure (% des patients)  rareND60fréquente515Port d'une protection (% des patients)ND17Impériosité (% des patients)3

Non définie [3] ;

3

Selles retenues plus de 15 minutes [12] ;

Prise de ralentisseurs du transit (% des patients)2530

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Tableau II.192021

 Anastomose iléo-rectaleAnastomose iléo-analePoids fécal (g/24h)550510Stéatorrhée (g/24h)ND3Sodium (mmoL/24h)6051Potassium (mmoL/24h)85Osmolarité (mosm/kg)529588

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Tableau III.222023

 Anastomose iléo-rectaleAnastomose iléo-analePression de repos moyenne à la partie haute du canal anal (cm d'eau, N > 32)10045Pression de repos moyenne à la partie basse du canal anal (cm d'eau, N > 10)ND55Contraction anale volontaire maximale moyenne (cm d'eau, N > 85)123140Volume maximal tolérable moyen (mL, N > 105)178a330bLongueur moyenne du canal anal fonctionnel (cm)33

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Tableau IV.

ScoreAnnée de publicationPremier auteurRéférenceRéférences des études ayant utilisé le score après chirurgie conservatrice pour RCHScores généraux    Short form 36 (SF-36)1988Stewart3338Sickness impact profile (SIP)1981Bergner3938, 40Time trade-off (TTO)1987Torrance4138, 40Beck depression scale1982Young4240Direct questioning of objectives (DOQ)1986Detsky4340Hospital anxiety and depression test (HAD)1976Snaith4455Psychosocial adjustment to illness scale (PAIS)1986Derogatis4554Scores spécifiques de maladies    Rating form of IBD patient concerns (RFIPC)1991Drossmann3638Inflammatory bowel disease questionnaire (IBDQ)1992Guyat3537

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