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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 24, N° 5  - juillet 2000
p. 47
Doi : GCB-B-05-2000-24-5BIS-0399-8320-101019-ART6
Numéro 5 bis

Qualité de vie après chirurgie carcinologique du rectum
 

Module 1

Gastroentérologie clinique & biologique2000; 24: 47-52
© Masson, Paris, 2000

Franck Lazorthes (1)

(1)Service de Chirurgie Générale et Digestive, CHU Purpan, place du Dr-Baylac, 31059 Toulouse Cedex.

  • COLOSTOMIE DÉFINITIVE
    • Conséquences et soins
    • Diminution des indications d'amputation abdomino-périnéale
    • Reconstructions anorectales
  • SÉQUELLES SEXUELLES ET URINAIRES
  • ALTÉRATIONS DE LA FONCTION ANORECTALE APRÈS ANASTOMOSE COLO-RECTALE BASSE OU COLO-ANALE
    • Quelles sont les séquelles fonctionnelles ?
    • Quelle est l'origine des séquelles fonctionnelles ?
    • Facteurs aggravants
    • Prévention
    • Traitement
  • CONCLUSION
  • Quality of life after surgery for rectal cancer

  • DEFINITIVE COLOSTOMY
    • Consequences and care
    • Limiting indications for abdominoperineal amputation
    • Anorectal reconstructions
  • SEXUAL AND URINARY SEQUELAE
  • ALTERATION OF THE ANORECTAL FUNCTION AFTER LOW COLORECTAL OR COLOANAL ANASTOMOSIS
    • Functional sequelae
    • Cause of functional sequelae
    • Aggravating factors
    • Prevention
    • Treatment
  • CONCLUSION

De toutes les exérèses de cancer digestif, la proctectomie pour cancer du rectum est celle qui comporte le plus de séquelles et le plus de risques d'altération de la qualité de vie. La colostomie définitive est l'une des séquelles chirurgicales les plus redoutées des malades. A cette infirmité, s'associent souvent des troubles sexuels et urinaires avec notamment, chez l'homme, une perte de l'éjaculation et une impuissance. Ces troubles ont longtemps été considérés comme inhérents au caractère carcinologique de l'exérèse et donc difficilement évitables.

Au cours des 20 dernières années, les indications d'amputation abdomino-périnéale avec colostomie définitive ont considérablement diminué, au point de devenir l'exception, sans que la qualité de l'exérèse carcinologique ne soit altérée. Ce sont d'ailleurs les séries où le taux de conservation sphinctérienne est le plus élevé qui, de façon générale, ont les meilleurs résultats carcinologiques. Toutefois, dans la pratique quotidienne, la diffusion de ce progrès thérapeutique est lente, entraînant une disparité importante selon les filières thérapeutiques.

L'élargissement des indications de conservation sphinctérienne a concerné les cancers du bas rectum et fait apparaître des séquelles fonctionnelles jusque-là méconnues. Elles sont dues à la perte, plus ou moins complète, du réservoir rectal que le côlon ne remplace qu'imparfaitement. La diminution de la capacité rectale et donc de la fonction de réservoir du rectum est à l'origine de troubles de l'exonération et de la continence.

La préservation de la fonction sexuelle est un objectif récent. Les nerfs et les plexus sympathiques et parasympathiques peuvent être préservés sans altérer la qualité de l'exérèse chirurgicale. La préservation des nerfs facilite même la réalisation d'une exérèse totale du mésorectum, qui est la technique d'exérèse la plus satisfaisante sur le plan carcinologique.

Colostomie définitive

Conséquences et soins

L'exérèse du rectum, de l'anus et de l'appareil sphinctérien (ou amputation abdomino-périnéale du rectum) est l'intervention qui a été la plus réalisée pour cancer du rectum. Elle fut longtemps le « gold standard » pour les lésions de l'ampoule rectale. Elle aboutit à la mise à la peau du côlon sigmoïde au niveau de la fosse iliaque gauche. La colostomie altère la vie sociale, familiale et sexuelle. Elle change l'image corporelle et entraîne des troubles dépressifs [1]. Ses conséquences peuvent toutefois être minimisées. L'emplacement de la stomie doit être choisi avec soin, évitant en particulier les plis cutanés qui favorisent le décollement des poches. Les soins cutanés doivent être expliqués attentivement. Il est impératif que le malade sache changer les poches collectrices et soit parfaitement autonome avant sa sortie. Il doit être informé de la technique d'irrigation colique, et en avoir fait l'essai. Cette technique assure une vacuité colique de 24 à 48 h et évite l'émission spontanée et anarchique de selles. Il convient de confier ces malades aux soins des infirmières stomathérapeutes et à l'entraide des associations de colostomisés.

Les prolapsus de colostomie et les éventrations péristomiales sont les complications les plus fréquentes de la colostomie définitive et sont d'autant plus invalidants qu'ils gênent l'appareillage. Leur traitement ne peut être que chirurgical, et leur correction n'est pas toujours facile. C'est dire avec quel soin doit être réalisée une colostomie définitive (orifice bien calibré, trajet à travers le muscle grand droit, etc.).

La plaie périnéale peut être le siège d'une suppuration chronique. C'est la cavité résiduelle du rectum qui s'infecte, constituant un sinus périnéal. L'écoulement purulent permanent est très gênant. Cette complication survient d'autant plus souvent que le périnée a été laissé ouvert, si bien qu'il est maintenant recommandé, à la suite d'essais randomisés [2, 3], de le fermer immédiatement en s'aidant d'une épiplooplastie.

Diminution des indications d'amputation abdomino-périnéale

Au cours des 20 à 30 dernières années, les indications d'amputation abdomino-périnéale ont considérablement diminué au point que cette intervention est devenue l'exception, au moins dans les centres spécialisés. La règle qui consistait à considérer qu'un cancer du rectum accessible au toucher rectal doit systématiquement être amputé est aujourd'hui abandonnée. Les raisons sont multiples. Elles sont d'abord carcinologiques. Les limites microscopiques et macroscopiques distales du cancer du rectum sont généralement superposées. Cela explique que de multiples études aient montré, de façon concordante, que l'étendue de l'exérèse distale de tissu apparemment sain n'a pas d'influence pronostique au delà d'une marge minimale de 2 cm. La survie et le taux de récidive sont comparables, quelle que soit l'étendue de l'exérèse au-delà de cette limite [1, 4].

L'essor de la chirurgie conservatrice a aussi été lié aux possibilités apportées par de nouvelles modalités d'anastomose digestive. Il s'agit des sutures mécaniques et des anastomoses endo-anales qui permettent d'effectuer des anastomoses basses dans de bonnes conditions de sécurité [5].

La question de savoir si les résultats carcinologiques de la chirurgie conservatrice sont comparables à ceux de l'amputation est posée depuis les débuts de cette chirurgie. Il n'y a eu aucune étude randomisée comparant ces deux techniques, sans doute parce qu'une étude de ce type n'est pas éthique. La validation de la chirurgie conservatrice s'est donc fondée sur des études historiques, souvent rétrospectives. En raison des biais inhérents à ce type d'études, on doit continuer à contrôler que la préservation sphinctérienne n'altère pas la survie et le risque de récidive.

La Conférence de Consensus de 1994 considérait que la chirurgie conservatrice des cancers du tiers supérieur du rectum et du tiers moyen était validée [6]. A l'inverse, elle jugeait que pour les lésions les plus basses, l'amputation abdominopérinéale restait le traitement de référence. Depuis, plusieurs séries prospectives de proctectomie totale avec anastomose colo-anale pour cancer du bas rectum ont été publiées [7, 8, 9, 10]. La survie à 5 ans a été, dans ces séries, de 70 à 75 %, c'est-à-dire au moins égale à celle qui est obtenue habituellement après amputation. Il semble donc que la chirurgie conservatrice des cancers du tiers inférieur du rectum (c'est-à-dire ceux qui sont situés à 7 cm et moins de la marge anale) est aussi justifiée que celles des lésions sus-jacentes. Heald considère même que c'est le traitement de choix et que l'amputation ne doit plus être considérée comme le traitement de référence [8].

Reconstructions anorectales

Malgré les progrès considérables de la chirurgie conservatrice, les malades dont la tumeur envahit le canal anal restent candidats à une amputation abdomino-périnéale. Pour éviter à ces malades une colostomie définitive, plusieurs techniques de reconstruction anorectale ont été proposées.

Certaines utilisent un fragment de muscle lisse colique dépouillé de sa muqueuse. Après avoir été ouvert longitudinalement, il est entouré sous tension autour du côlon abaissé au périnée. Cette plastie, associée à des irrigations coliques, a donné satisfaction à une majorité de malades dans certaines séries [11].

La reconstruction sphinctérienne peut également être réalisée avec un muscle strié, en pratique le muscle gracilis (ou droit interne) selon la technique de Pickrell. Utilisés isolément, les résultats de cette opération sont difficilement prévisibles et généralement décevants. Pour cette raison, certains ont proposé d'associer à l'intervention une stimulation chronique du muscle par un neurostimulateur implantable [5]. En effet, une stimulation répétée à basse fréquence transforme un muscle strié et fatigable en un muscle capable de se contracter en permanence.

Ces techniques, encore en évaluation, ne peuvent être proposées qu'à des patients très motivés, et réalisées par des équipes qui les évaluent et contribuent à leur mise au point.

Séquelles sexuelles et urinaires

Les séquelles sexuelles de la proctectomie pour cancer ont essentiellement été étudiées chez l'homme. L'innervation pelvienne, sexuelle et urinaire, est assurée par le sympathique issu de L1, L2, L3 qui régit l'éjaculation et par le parasympathique issu de S1, S2, S3 dont dépend l'érection. Ces nerfs peuvent être lésés lors des divers temps de la proctectomie. Après chirurgie rectale traditionnelle pour cancer, la fréquence des troubles de l'éjaculation et de l'érection est élevée. Elle dépasse habituellement 50 % et peut aller jusqu'à 90 %.

Le sacrifice complet des nerfs entraîne une anéjaculation, une impuissance et une rétention d'urine nécessitant la mise en place d'une sonde urinaire. Les séquelles urinaires peuvent être évitées par une préservation très partielle des nerfs ne respectant que les branches de S4 [6]. La préservation de la fonction sexuelle nécessite, à l'inverse, une préservation complète des nerfs (tableau I) . Mais cette préservation ne suffit pas dans tous les cas [12, 13, 14]. Lorsque la préservation des nerfs semble complète, on ne peut pas être sûr de la préservation d'une fonction sexuelle intacte, qui n'est obtenue que dans 80 % des cas [14, 15]. Les chances de récupération sont meilleures lorsque l'exérèse a pu conserver la fonction sphinctérienne et lorsque que le malade a moins de 60 ans [12].

Les séquelles sexuelles semblaient inhérentes à la nature carcinologique de l'exérèse : pour assurer les meilleures chances de guérison, des générations de chirurgiens ont considéré que l'exérèse devait être large et, de ce fait, sacrifier les nerfs. L'ablation totale du mésorectum a remis cette règle en question [15, 16]. Cette technique assure le meilleur résultat carcinologique et notamment le taux de récidives pelviennes le plus faible [8, 16]. C'est aussi, de façon paradoxale, la plus conservatrice des plexus autonomes et, avec eux, de la fonction urinaire et sexuelle. Dans la chirurgie conventionnelle, les nerfs n'étaient pas vus et étaient souvent lésés. Voir les nerfs est la seule façon de les préserver avec sécurité ; ils risquent sinon d'être sectionnés ou réséqués sans que l'on s'en rende compte. Le fait de préserver les nerfs en les visualisant et en passant à leur contact est aussi la meilleure façon d'être dans le bon plan de dissection et d'assurer une ablation complète du mésorectum. La visualisation des nerfs a donc un intérêt carcinologique en plus de son intérêt fonctionnel.

Parce qu'elle paraît être la meilleure sur le plan carcinologique, l'exérèse totale du mésorectum doit devenir la règle, et avec elle, la préservation de la fonction sexuelle. Bien sûr, une partie des nerfs autonomes est envahie dans certains cas et doit être enlevée, de la même façon qu'une partie de l'appareil uro-génital doit parfois être réséquée avec la tumeur.

En cas de trouble de l'érection persistant après l'intervention, l'utilisation de sildénafil (Viagra®) est théoriquement justifiée, mais n'a pas été évaluée. Après prostatectomie radicale pour cancer, ce traitement corrige une fois sur deux les troubles de l'érection, secondaires à une lésion des nerfs des corps caverneux. Après chirurgie du cancer du rectum, ils sont dus à une lésion de ces nerfs mais aussi des nerfs érecteurs.

Altérations de la fonction anorectale après anastomose colo-rectale basse ou colo-anale

Les anastomoses colo-rectales basses et colo-anales permettent de restituer une anatomie normale mais n'ont pas toujours le résultat fonctionnel escompté, en particulier durant les premiers mois [17]. A l'inverse, les anastomoses colorectales hautes effectuées pour cancer du tiers supérieur du rectum altèrent peu la fonction anorectale.

Quelles sont les séquelles fonctionnelles ?

De nombreuses études ont évalué le résultat fonctionnel des anastomoses colo-rectales basses et des anastomoses colo-anales (tableau II) . Certaines sont particulièrement instructives, car elles l'ont fait par rapport à un groupe témoin de sujets sains ou colectomisés [18, 19, 20, 21].

Le fractionnement des selles est le trouble le plus spécifique. C'est l'émission itérative et rapprochée de petites quantités de selles. Après chaque exonération, une sensation de plénitude rectale et de besoin réapparaît rapidement, et cela se répète sur une période de temps prolongé pouvant aller jusqu'à une, voire plusieurs heures, obligeant le patient à rester à proximité des toilettes. Des troubles de la continence sont constatés chez près de la moitié des malades. Il s'agit le plus souvent de troubles de la continence aux gaz ou de souillures minimes et beaucoup plus rarement d'incontinence pour les selles solides. L'incapacité à différer l'exonération plus de 10 à 15 min, qui définit l'impériosité, est constatée chez 19 à 45 % des malades.

Ces troubles ont des répercussions importantes. Dans la série de Paty et al. [22], 17 % des malades évitaient certaines activités comme les voyages, et 56 % suivaient un régime alimentaire ; 31 % des malades considéraient le résultat comme moyen et 12 % comme mauvais. Dans celle de Hallböök et al. [23], les troubles de l'exonération altéraient sérieusement la qualité de vie de 26 % des malades.

La fréquence de ces troubles fonctionnels varie considérablement au cours du temps, comme le montrent les études qui ont évalué le résultat de manière chronologique. Dans les suites immédiates, l'augmentation du nombre des selles, le fractionnement, les impériosités, les troubles de la continence sont la règle. Le résultat s'améliore ensuite au fil du temps, essentiellement au cours des 6 à 12 premiers mois. Après ce délai, les troubles persistent chez certains malades avec une fréquence très variable selon les séries. C'est ainsi qu'avec un recul de 1 an, 5 à 45 % des malades se plaignent d'impériosités, 20 à 60 % de troubles plus ou moins importants de la continence, et 25 à 50 % d'un fractionnement des selles. Un an après l'intervention, le résultat peut être considéré comme définitif, bien qu'il persiste encore une possibilité d'amélioration pour un nombre limité de malades.

Quelle est l'origine des séquelles fonctionnelles ?

Le fait que 25 à 50 % des patients qui font l'objet d'une anastomose basse se plaignent de fractionnement des selles, d'impériosité et/ou d'incontinence, alors que ces troubles ne se rencontrent pas dans les anastomoses colo-rectales hautes, suggère que ces troubles sont liés à la perte du rectum et de sa fonction de réservoir. Cette hypothèse a été confirmée par diverses études cliniques et fonctionnelles.

Plusieurs études ont comparé la fréquence des troubles fonctionnels des anastomoses basses et la longueur de rectum préservé. Lewis et al. [20] ont comparé 3 groupes de malades selon que la totalité du rectum a été enlevée (11 malades), et que moins de 4 cm (12 malades) ou plus de 4 cm de rectum étaient préservés (11 malades). Des troubles de la continence plus ou moins importants étaient constatés chez 16 des 23 malades qui avaient moins de 4 cm de rectum, des impériosités et un fractionnement des selles chez 25 à 50 % d'entre eux. A l'inverse, les malades qui avaient plus de 4 cm de rectum n'avaient pas ces troubles, ou ne les avaient pas plus qu'un groupe témoin. Une autre étude comparant 26 malades chez lesquels la totalité du rectum était enlevée à 42 malades chez lesquels les 3 derniers centimètres de rectum étaient préservés aboutissait aux mêmes conclusions [19].

Ces études montrent que la qualité du résultat fonctionnel dépend directement de la longueur de rectum préservé et que, pour assurer un résultat de bonne qualité, il convient de préserver au moins 4 cm de rectum. Cette possibilité dépend du siège de la tumeur.

Contrairement à ce que l'on redoutait, la proctectomie totale altère peu les récepteurs sensoriels nécessaires à la continence (cela signifie qu'ils sont localisés hors des parois rectales, vraisemblablement au niveau du petit bassin). A l'inverse, dans les suites immédiates des anastomoses colo-anales, on note fréquemment une diminution de la pression anale de base et une perte du réflexe recto-anal inhibiteur. La corrélation de ces altérations avec le résultat fonctionnel est controversée. Ces altérations manométriques récupèrent souvent avec le temps, mais pour divers auteurs, la récupération n'a pas de lien avec l'amélioration clinique [21, 24]. Pour d'autres, l'altération des pressions anales, notamment de base, est corrélée au résultat fonctionnel [25, 26]. Miller et al. [26] ont comparé 11 malades qui avaient, au-delà de 1 an, une continence normale, à 19 qui avaient une continence altérée. Les pressions anales de base, de contraction, et d'inhibition réflexe étaient significativement abaissées dans le groupe des malades incontinents. Il y avait toutefois dans cette étude une forte disparité de sex-ratio puisque le groupe de malades continents était majoritairement masculin (10 versus 1), alors que le groupe des malades incontinents était essentiellement féminin (13 versus 6). Cette disparité pose la question de savoir si les altérations de la pression anale de base sont le fait de l'opération ou existaient auparavant, notamment en raison de lésions obstétricales occultes.

Si le rôle étiologique des modifications sphinctériennes est discuté, celui des troubles du réservoir rectal ne l'est pas. Le volume maximum tolérable, qui évalue la capacité du néorectum, est toujours abaissé [21]. Il l'est d'autant plus que l'évaluation est précoce et que l'anastomose est basse. On constate une amélioration progressive de la capacité rectale au fil du temps pendant 6 à 12 mois. L'augmentation progressive du volume du néorectum va de pair avec l'amélioration clinique [21, 24]. La diminution de la fréquence des selles et du fractionnement est directement le fait de l'augmentation progressive de la capacité du néorectum [27]. L'amélioration de la continence est sans doute liée à des mécanismes plus complexes. Le contrôle fin de la continence anale résulte de l'intégration des fonctions rectales et anales. Le réflexe recto-anal inhibiteur en est le meilleur exemple. L'arrivée du bol fécal dans le bas rectum produit une relaxation de la partie supérieure du sphincter anal, qui égalise les pressions et permet la discrimination gaz-selles. A l'inverse, la pression de la partie basse du canal anal est maintenue, assurant la continence. Après anastomose basse, la relaxation sphinctérienne est obtenue pour des volumes de distension moins importants et l'inhibition sphinctérienne est à la fois majorée et étendue à la partie basse du sphincter, ce qui explique les troubles de la continence [20].

Facteurs aggravants

Outre le délai d'observation après l'intervention et le niveau de l'anastomose, d'autres facteurs affectent le résultat fonctionnel, notamment la radiothérapie [18, 22, 28, 29].

Les effets à long terme de la radio-chimiothérapie post-opératoire ont été évalués par un essai comparatif non randomisé de la Mayo Clinic [29]. Les résultats fonctionnels obtenus chez 41 malades traités par radio-chimiothérapie post-opératoire ont été comparés à ceux obtenus dans un groupe comparable de 59 malades n'ayant reçu aucun traitement post-opératoire. Dans le groupe irradié, la fréquence et le fractionnement des selles, les troubles de la continence, la nécessité de porter une garniture et les impériosités étaient significativement aggravés (tableau III) . A ces effets délétères sur la fonction intestinale s'ajoutaient ceux liés à la toxicité de la radio-chimiothérapie.

La radiothérapie pré-opératoire a la réputation de comporter moins d'effets secondaires que la radiothérapie post-opératoire et de préserver le résultat fonctionnel. Cette notion a été remise en cause par l'équipe d'Uppsala [28]. Dans le cadre d'une étude prospective randomisée, une comparaison était établie entre un groupe de 84 malades ayant eu une radiothérapie pré-opératoire délivrant 25 Gy en 5 fractions sur 5 jours et un groupe comparable de 87 malades n'ayant pas eu de traitement néo-adjuvant. Au terme d'un suivi moyen de 5 ans, le nombre de selles, le besoin d'être à proximité des toilettes, le taux d'incontinence au gaz et aux selles, les excoriations péri-anales étaient significativement augmentés après radiothérapie pré-opératoire (tableau IV) . De ce fait, 30 % des malades qui avaient eu une radiothérapie pré-opératoire jugeaient leur qualité de vie altérée, vs 10 % dans le groupe chirurgie seule. Il convient de noter que, dans cet essai, les modalités de radiothérapie, et notamment l'étalement dans le temps, étaient différentes de celles qui sont habituellement utilisées en France.

Le résultat fonctionnel peut aussi être altéré par une fistule anastomotique qui entraîne une fibrose du petit bassin et contribue, comme la radiothérapie, à altérer la compliance rectale.

L'âge et le sexe influencent aussi le résultat. Dans l'étude de Miller et al. [26], 13 femmes sur 14 avaient un résultat fonctionnel altéré par des fuites fécales. Les auteurs évoquent la possibilité de lésions obstétricales passées inaperçues et posent la question de l'utilité d'un bilan pré-opératoire comportant une manométrie et une échographie endo-anale. Un bilan de ce type peut être réalisé lorsque l'incontinence anale pré-existe à l'exérèse chirurgicale et au développement de la tumeur.

Prévention

Le résultat fonctionnel d'une anastomose colo-anale directe ou d'une anastomose colo-rectale basse est donc imparfait chez 25 à 50 % des malades [20]. Le résultat est d'autant plus mauvais que persiste peu ou pas de rectum, et que la capacité du néorectum est diminuée. Ces constatations ont incité à reconstruire le réservoir rectal [27].

La reconstruction d'un réservoir rectal par une poche colique en J permet d'éviter le fractionnement des selles et les impériosités [27, 30]. Dans notre expérience, comme dans celle de nombreux auteurs, les résultats ont été améliorés par rapport à ceux des anastomoses colo-anales sans réservoir. Ces études étaient historiques. Par prudence, la Conférence de Consensus de 1994 avait recommandé d'attendre le résultat d'études randomisées en cours [6]. Ces derniers sont maintenant connus et ont confirmé l'utilité du réservoir [23, 31, 32, 33]. Dans l'étude de Seow-Choen et al. [31], la constitution d'un réservoir réduisait de 30 à 5 % le pourcentage des malades gênés par un fractionnement des selles. Dans celle d'Ortiz et al. [32], le pourcentage de malades qui avaient 4 selles ou plus par jour passait de 73 à 33 %. L'étude de Kusunoki et al. [33] a été interrompue car il est apparu très vite que les résultats obtenus dans le groupe des malades avec réservoir étaient très supérieurs. Celle de Hallböök et al. [23] a confirmé que le fractionnement était évité et a montré que le pourcentage de malades incapables de différer l'exonération passait de 45 % avec une anastomose directe, à 7 % avec un réservoir (tableau V) . Elle a, de plus, suggéré que le réservoir diminuait le risque de fistule anastomotique. La micro-vascularisation du sommet du réservoir est meilleure que celle de l'extrémité du côlon, pouvant expliquer ce moindre risque. Dans les études précédemment citées, la durée de suivi maximum était de 1 an. Ces études ne permettaient donc pas de savoir si l'amélioration observée chez les malades avec réservoir persistait au-delà de ce délai, dans la mesure où une amélioration spontanée des troubles fonctionnels au cours du temps est souvent notée. Nous avons constaté, dans une étude randomisée [34], que le bénéfice du réservoir persistait 2 ans après l'intervention, alors que d'autres, dans une étude non randomisée [35], ne constataient pas de différence.

Ainsi, il est maintenant prouvé que la réalisation d'un réservoir améliore le résultat fonctionnel en évitant le fractionnement des selles, les impériosités et les troubles de la continence. En contrepartie, certaines séries ont noté que la constitution d'un réservoir altérait la vidange rectale. Une difficulté d'évacuation et la nécessité de provoquer l'exonération par des suppositoires ou des lavements surviennent dans 10 à 25 % des cas [23, 30]. Dans la série de Hallböök et al. [23], aucun des malades ayant une anastomose directe ne présentait ce trouble, vs 10 % des malades ayant une anastomose avec réservoir colique. Ces symptômes apparaissent dans les séries où un réservoir de 8 cm ou plus était réalisé, suggérant qu'ils sont liés aux dimensions du réservoir. Nous avons comparé, dans une étude prospective randomisée [36], les résultats obtenus avec un réservoir de petite taille (5 cm) et réservoir de grande taille (8 cm). La fréquence des selles et la continence anale n'étaient pas influencées par la taille du réservoir. Par contre, les patients qui présentaient des difficultés d'évacuation, la nécessité d'utiliser des lavements et parfois une perte de la sensation des besoins avaient tous eu un réservoir de grande taille. Cette constatation clinique est en accord avec l'étude physiologique de Hida et al. [37].

Traitement

Le traitement des séquelles fonctionnelles des anastomoses basses doit tenir compte de l'évolution naturelle avec le temps. Si les troubles sont constatés dans les suites immédiates de l'intervention, l'essentiel est de rassurer le malade en lui expliquant que sa situation n'a rien d'anormal. Il est même préférable de le prévenir avant l'intervention. Lors des premiers mois, il est généralement utile de prescrire des mucilages qui régularisent le transit, facilitent l'exonération et épaississent les selles. La présence d'excoriations cutanées doit être recherchée. Les douleurs qu'elles occasionnent sont souvent le symptôme le plus invalidant, mais le malade ne l'exprime pas toujours clairement. Elles sont traitées en séchant la peau (éosine, ...) et en la protégeant (titanoréine, ...). Une exploration manométrique réalisée à intervalles réguliers est justifiée, si les troubles fonctionnels sont marqués. Une augmentation progressive du volume maximum tolérable permet d'espérer une diminution du fractionnement des selles. La rééducation par biofeedback n'a pas fait l'objet, d'une évaluation suffisante dans cette situation ; elle ne peut être envisagée dans la pratique qu'après le sixième ou le douzième mois.

Conclusion

La fréquence de la colostomie définitive, séquelle traditionnelle de la chirurgie carcinologique du rectum a considérablement diminué. Les enquêtes de pratique issues des registres des cancers permettent de constater qu'il y a actuellement en France plus de malades traités par chirurgie conservatrice de la fonction sphinctérienne que par amputation.

La prévention des séquelles sexuelles par la préservation de l'innervation pelvienne ne fait pas encore partie de la pratique courante ; elle n'était d'ailleurs pas recommandée par la Conférence de Consensus de 1994. Elle semble pourtant souhaitable.

Les séquelles fonctionnelles, troubles de l'exonération et incontinence, sont apparues avec le traitement conservateur des cancers du tiers moyen et du tiers inférieur du rectum par anastomose basse. Elles sont le fait de la perte plus ou moins complète du réservoir rectal.

Tableau I.13

 Préservation de l'innervation TotalePartielleAucuneErection normale8/104/180/11Ejaculation normale6/101/180/11

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau II.

 Graf [18]Paty [22]Hallböök [23]Lewis [20]Troubles de la continence40 %49 %-69 %incontinence au gaz-21 %--souillures mineures-23 %--souillures majeures-5 %--Impériosités-19 %45 %39 %Nombre de selles/24 h--64Selles nocturnes--24 %-Evacuations multiples-32 %--

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau III.29

 Radio-chimiothérapie + chirurgieChirurgie seuleNombre de malades4159Nombre de selles/24 h72Fractionnement des selles42 %7 %Selles nocturnes46 %14 %Incontinence fréquente7 %0 %Port d'une garniture41 %7 %Impériosités78 %19 %

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau IV.28

 Radiothérapie + chirurgieChirurgie seuleNombre de malades8487Nombre de selles/semaine2010Besoin d'être à proximité des toilettes255Capacité à retenir les selles (nombre de minutes)510Incontinence pour les selles solides123Excoriations cutanées236

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau V.23

 RéservoirPas de réservoirNombre de malades4552Fréquence des selles (moyenne)23,5Selles nocturnes7 %24 %Urgences7 %45 %Fistules2 %15 %

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



REFERENCE(S)

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