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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 24, N° 8-9  - septembre 2000
p. 765
Doi : GCB-08-2000-24-8-0399-8320-101019-ART11
Prothèses biliaires et obstructions malignes des voies biliaires extrahépatiques
 

Editorial

Gastroentérologie clinique & biologique2000; 24: 765-766
© Masson, Paris, 2000

Paul Bauret (1), Pierre Blanc (1)

(1)Service d'Hépato-Gastroentérologie et de Transplantation, Hôpital Saint-Eloi, Centre Hospitalier Universitaire, Montpellier.


Le traitement palliatif des sténoses malignes des voies biliaires extra-hépatiques a connu de profonds bouleversements avec le développement de la radiologie et de l'endoscopie interventionnelles. Les méthodes non chirurgicales de drainage biliaire ont bénéficié de progrès incessants, notamment en ce qui concerne le matériel et les moyens de diagnostic du niveau lésionnel.

Des prothèses de calibre suffisamment large (supérieur ou égal à 10 french) pour assurer un drainage biliaire efficace ont d'abord été mises en place par voie transpariétale. Le développement de la cholangiographie rétrograde endoscopique et la mise à disposition de duodénoscopes à large canal opérateur ont permis, par la suite, la mise en place par voie endoscopique de prothèses plastiques comparables. Une seule étude prospective randomisée a comparé les deux voies d'abord percutanée et endoscopique dans les obstructions biliaires malignes extra-hépatiques [1]. Il a été ainsi démontré que la voie endoscopique était significativement supérieure à la voie percutanée pour le drainage (81 % versus 61 %) et la survie à 30 jours (85 % versus 67 %). Dès lors, la pose de prothèses par voie endoscopique a été considérée comme la méthode de référence. Cependant, le problème majeur posé par ces prothèses plastiques est leur obstruction quasi-inéluctable dans un délai moyen de 4 mois. La modification de configuration ou de texture de ces prothèses, l'adjonction d'un traitement par antibiotiques ou par acides biliaires n'ont pas amélioré significativement la durée de leur perméabilité. Le progrès est venu, en fait, de la mise au point de prothèses métalliques extensibles constituées d'un grillage rétracté (diamètre 8 à 10 french) qui, une fois expansées, peuvent atteindre un calibre de 30 french ; l'inconvénient majeur de ce matériel est d'être non retirable. Ce type de prothèse a permis un regain d'intérêt pour la voie transpariétale. Il est ainsi possible, par cette voie, de mettre en place des prothèses de large calibre tout en réduisant les complications liées à la perforation de la capsule de Glisson et à la dilatation du parenchyme hépatique. Ceci a été particulièrement bien démontré par le travail d'Alincourt et al. [2] publié dans ce numéro de Gastroentérologie Clinique et Biologique.

Cette amélioration du matériel a ensuite bénéficié à la voie endoscopique. Des études randomisées, incluant au total plus de 300 malades [3, 4, 5, 6] et ayant comparé les prothèses métalliques et plastiques, ont montré une très nette amélioration de la perméabilité (9 mois versus 4 mois) et une diminution de la fréquence de réintervention lors de la mise en place de prothèses métalliques, sans, cependant, de modification significative de la survie des malades. Pour ces raisons, malgré un coût plus élevé, les prothèses métalliques ont supplanté les prothèses plastiques dans le traitement palliatif des sténoses malignes des voies biliaires extra-hépatiques chez les malades ayant une survie estimée supérieure à 6 mois. Chez ces malades, une alternative thérapeutique est le remplacement systématique des prothèses plastiques tous les trois mois avant la survenue de signes de dysfonctionnement [7].

Parallèlement aux améliorations apportées au matériel, des progrès importants ont été enregistrés dans le diagnostic lésionnel des sténoses tumorales des voies biliaires extra-hépatiques. Jusqu'à récemment, la cholangiographie directe, réalisée par voie transpariétale ou par voie endoscopique, était la seule méthode permettant le diagnostic lésionnel et la localisation du pôle supérieur de l'obstacle tumoral ; cependant, l'opacification des voies biliaires expose à un risque de surinfection nécessitant un drainage biliaire immédiat, pas toujours efficace. Ces complications infectieuses sont particulièrement sévères dans les obstacles hilaires avec un risque d'angiocholite et une mortalité multipliée par 4 lorsque le pôle supérieur de la tumeur est situé en amont des canaux biliaires hépatiques droit et gauche [7]. Actuellement, les méthodes d'imagerie non invasives, échographie, tomodensitométrie spiralée, échoendoscopie et surtout cholangiographie par résonance magnétique, permettent de déterminer avec fiabilité le niveau inférieur et surtout supérieur de l'obstacle, sans avoir recours à une opacification directe des voies biliaires supprimant ainsi les risques septiques. Ainsi, la cholangiographie rétrograde endoscopique à visée purement diagnostique n'a actuellement plus sa place et cet examen ne doit être réalisé que dans un but préthérapeutique si un geste de drainage endoscopique est envisagé avec quelques chances de succès ; ces dernières dépendant notamment de l'expérience de l'opérateur, de la localisation et de la complexité de la sténose.

Les indications de prothèse dans les sténoses malignes des voies biliaires extra-hépatiques sont de deux types : le drainage temporaire pré-opératoire et le drainage définitif palliatif.

Le drainage temporaire pré-opératoire fait appel le plus souvent aux prothèses plastiques extirpables, ou plus rarement aux prothèses métalliques non extirpables mais de longueur limitée de façon à ne pas gêner une chirurgie ultérieure. L'utilité d'un drainage pré-opératoire, évoquée initialement sur les résultats d'études rétrospectives, n'a pas été confirmée par les études prospectives. A ce jour, aucune des 5 études prospectives (3 avec drainage percutané, 2 avec prothèses) n'a montré de gain sur la morbidité ou sur la survie post-opératoire. Bien que ces études ne soient pas exemptes de critiques (délai bref entre le drainage et le geste chirurgical, petit nombre de malades inclus, faible fréquence des gestes chirurgicaux à visée curative), elles confirment que le drainage pré-opératoire expose le malade à des risques de surinfection biliaire et de dissémination tumorale. Le drainage pré-opératoire ne devrait être effectué qu'à la demande du chirurgien (et non trop souvent imposé à ce dernier), lorsqu'une chirurgie différée s'avère nécessaire en raison d'une insuffisance hépatique, d'un bilan d'extension prolongé, ou d'un traitement adjuvant pré-opératoire.

La principale indication des prothèses biliaires reste le drainage définitif palliatif des sténoses tumorales. Ce drainage ne devrait être réalisée que lorsqu'est acquise la certitude de la malignité et de la non-réséquabilité de la lésion ; ce traitement doit être envisagé de façon différente selon la localisation sous-hilaire ou hilaire du pôle supérieur de la tumeur.

En cas de tumeur sous-hilaire, les malades non opérables relèvent exclusivement d'un traitement par endoprothèse biliaire. La voie endoscopique paraît préférable à la voie transpariétale car les complications liées à l'abord de la papille sont nettement inférieures à celles liées à l'abord transpariétal. Chez les malades opérables ayant une tumeur sous-hilaire non résécable, le choix entre prothèse endoscopique et dérivation chirurgicale dépend essentiellement des compétences disponibles. Chez ce type de malade, 4 études contrôlées ont comparé le traitement endoscopique et le traitement chirurgical palliatif ; la survie moyenne était identique (25 semaines) dans les 2 groupes ; dans le groupe chirurgie, il existait une mortalité à 30 jours nettement supérieure au groupe prothèse ; cependant, les malades du groupe prothèse étaient réhospitalisés dans 30 % des cas en raison d'une obstruction prothétique ou d'une sténose duodénale. Les tumeurs ampullaires ou péri-ampullaires constituent un cas particulier où la chirurgie est à privilégier en raison de la fréquence des sténoses duodénales, observées dans un quart des cas au cours de l'évolution de la maladie. Si le malade est non opérable, la voie endoscopique doit être préférée même si l'échec du cathétérisme biliaire est plus fréquent et conduit parfois à confier le malade au radiologue interventionniste.

En cas de tumeur hilaire non résécable, le traitement non chirurgical est le traitement recommandé ; le choix entre la voie endoscopique et la voie transpariétale dépend du type de sténose hilaire appréciée selon la classification de Bismuth et al. [8]. Il a été, en effet, bien démontré [9] qu'en ce qui concerne les prothèses mises en place par voie endoscopique, les échecs de pose, de drainage, les complications et la mortalité augmentaient avec le degré d'extension intra-hépatique de la néoplasie hilaire. Ainsi, Ducreux et al. [10] constatent jusqu'à 81 % d'échecs de drainage, 42 % d'angiocholite et 73 % de mortalité à 30 jours dans les néoplasies hilaires stade 3. En effet, contrairement à la voie transpariétale, la voie endoscopique, chez les malades ayant une tumeur stade 2 ou 3 selon la classification de Bismuth et al. [8], ne permet qu'une opacification aléatoire et non dirigée des voies biliaires sus-sténotiques et par là même expose à un plus grand nombre d'échecs de drainage. Pour toutes ces raisons, les tumeurs hilaires stade 2 et surtout 3 selon la classification de Bismuth et al. [8] relèvent le plus souvent d'un traitement transpariétal d'emblée.

Au total, le drainage non chirurgical des voies biliaires extra-hépatiques ne peut plus et ne doit plus être le fait d'équipes isolées ; il ne peut être effectué qu'après détermination par des techniques non invasives (échographie, tomodensitométrie, écho-endoscopie, cholangiographie par résonance magnétique) du pôle supérieur de l'obstacle tumoral et avec l'étroite collaboration des hépato-gastroentérologues endoscopistes, des chirurgiens et des radiologues interventionnels.



REFERENCE(S)

[1] Speer AG, Cotton PB, Russell RCG, Mason RR, Hatfield ARW, Leung JWC, et al. Randomised trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 1987;2:57-62.

[2] d'Alincourt A, Hamy A, Thibaud C, Redon H, Paineau J, Lerat F. Ictères obstructifs néoplasiques : apport des prothèses métalliques percutanées. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:770-5.

[3] Davids PH, Groen AK, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstuction. Lancet 1992;340:1488-92.

[4] Carr-Locke DL, Bull TJ, Counors PJ, Cotton PB, Geenen JE, Hawes RH, et al. Multicentered, randomised trial of Wallstent biliary endoprothesis versus plastic stents. Gastrointest Endosc 1993;39:310.

[5] Knyrim K, Wagner JH, Pausch J, Vakil N. A prospective randomised, controlled trial of metal stents for malignant obstruction of the common bile duct. Endoscopy 1993;25:207-12.

[6] Prat F, Chapat O, Ducot B, Ponchon T, Pelletier G, Fritsch J, et al. Randomised trial of endoscopic drainage methods for inoperable malignant strictures of the common bile duct. Gastrointest Endosc 1998;47:1-7.

[7] Deviere J, Baize M, de Toeuf J, Cremer M. Long-term follow-up of patients with hilar malignant striture treated by endoscopic internal biliary drainage. Gastrointest Endosc 1988;34;95-101.

[8] Bismuth H, Nakache R, Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 1992;215:31-8.

[9] Polydorou AA, Cairns SR, Dowsett JF, Hatfield ARW, Salmon PR, Cotton PB, et al. Palliation of proximal malignant biliary obstruction by endoscopic endoprosthesis insertion. Gut 1991;32:685-89.

[10] Ducreux M, Liguory C, Lefebvre JF, Ink O, Choury A, Fritsch J, et al. Management of malignant hilar biliary obstruction by endoscopy. Results and prognostic factors. Dig Dis Sci 1992;37:778-83.


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