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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 24, N° 8-9  - septembre 2000
p. 770
Doi : GCB-08-2000-24-8-0399-8320-101019-ART13
Ictères obstructifs néoplasiques : apport des prothèses métalliques percutanées
 

Article original

Gastroentérologie clinique & biologique2000; 24: 770-775
© Masson, Paris, 2000

Aline D'Alincourt (1), Antoine Hamy (2), Christophe Thibaud (1), Hervé Redon (1), Jacques Paineau (2), Frédéric Lerat (1)

(1)Service de Radiologie Générale, Hôpital Guillaume-et-René Laennec, Nantes.
(2)Clinique Chirurgicale I, Hôpital Guillaume-et-René Laennec, Nantes.

RÉSUMÉ

Objectifs

Evaluer l'efficacité des prothèses métalliques percutanées dans le traitement palliatif des obstructions biliaires malignes.

Méthodes

Cent seize prothèses ont été mises en place chez 80 malades porteurs d'une obstruction biliaire maligne. Trente cinq malades avaient une obstacle hilaire, 33 un obstacle de la voie biliaire principale et 12 un obstacle anastomotique bilio-digestif.

Résultats

Un drainage biliaire efficace fut obtenu chez 79 malades. Près de 24 % des malades ont eu des complications précoces. A 30 jours, 12,5 % des malades étaient décédés, avec un taux de mortalité en rapport avec le geste de 5 %. Secondairement, 18,75 % des malades ont eu un récidive de l'ictère après un délai moyen de 175 jours.

Conclusion

Les prothèses métalliques percutanées sont un moyen palliatif fiable de traitement des sténoses biliaires malignes, en particulier des obstructions biliaires hautes. Ce traitement présente néanmoins des risques et des limites, ce qui impose une sélection soigneuse des malades.

Mots clés : Voies biliaires. , Tumeurs. , Prothèses.

SUMMARY

Malignant obstructive jaundice: the role of percutaneous metallic stents

Aline D'Alincourt, Antoine Hamy, Christophe Thibaud, Hervé Redon, Jacques Paineau, Frédéric Lerat

Objectives

Efficiency evaluation of percutaneous metallic stents in palliative treatment of malignant biliary obstruction.

Methods

One hundred sixteen percutaneous metallic stents were implanted in 80 patients with malignant biliary obstruction. Thirty-five patients had hilar obstruction, 32 patients obstruction of the common bile duct and 12 patients obstruction of a bilioenteric anastomosis.

Results

Adequate biliary drainage was achieved in 79 patients. Early complications occurred in 23.75 % of patients; 12.5 % of patients died within 30 days. The procedure-related mortality rate was 5 %; 18.75 % of patients showed recurrent jaundice after an average of 175 days.

Conclusion

Percutaneous metallic stents are an efficient means of treating malignant biliary strictures, particularly of upper biliary obstructions. However, this treatment has risks and limits that require careful patient recruitment.

Key words : Bile ducts. , Neoplasms. , Prostheses.


Les obstructions biliaires néoplasiques ne peuvent bénéficier le plus souvent que d'un traitement palliatif. En effet, l'extension des lésions tumorales est telle au moment du diagnostic que la chirurgie curative ne peut plus être envisagée [1].

L'objectif du traitement palliatif est de faire disparaître l'ictère et ses signes d'accompagnement afin d'offrir au malade un meilleur confort de vie. Idéalement et pour être acceptable, un tel traitement doit être de réalisation simple, avoir un minimum de complications et une efficacité suffisamment durable, pour écourter au maximum le séjour hospitalier de ces malades dont la survie est généralement limitée.

Nous rapportons notre expérience et les résultats obtenus chez 80 malades par le drainage biliaire interne percutané avec endoprothèse métallique auto-expansible.

Malades et méthodes

Malades

De janvier 1995 à avril 1999, 80 malades ont été hospitalisés pour obstruction biliaire maligne révélée par un ictère justifiant la réalisation d'un drainage palliatif percutané par endoprothèse métallique auto-expansible. Il s'agissait de 32 femmes et 48 hommes âgés en moyenne de 69 ans (extrêmes : 41-95). L'indication d'un traitement palliatif avait été posée chez ces malades du fait de l'extension tumorale ou de facteurs de risque opératoire. Vingt et un malades nous ont été confiés après échec d'intubation endoscopique ou de drainage endoscopique inefficace compliqué d'angiocholite.

Les causes des obstructions biliaires étaient un cholangiocarcinome chez 27 malades (diagnostiqué par l'imagerie avec confirmation par prélèvements cytologiques ou biopsiques dans 13 cas), un cancer du pancréas chez 17 malades, un cancer de la vésicule biliaire chez 9 malades, des métastases hépatiques ou pédiculaires de cancers gastriques ou coliques chez 23 malades, un carcinome hépatocellulaire chez 2 malades, des métastases d'une tumeur carcinoïde du poumon chez 1 malade et une carcinose péritonéale d'origine ovarienne chez une malade.

Le siège de l'obstacle biliaire, déterminé par la cholangiographie percutanée de repérage, était strictement sous-hilaire respectant la convergence biliaire supérieure chez 33 malades, et hilaire chez 35 malades ; 12 malades, aux antécédents de néoplasie biliaire ou pancréatique opérée, avaient une récidive tumorale au niveau de l'anastomose bilio-digestive.

Méthodes

Tous les drainages biliaires ont été réalisés sous anesthésie générale, après vérification du bilan d'hémostase. Une antibioprophylaxie intra-veineuse (association amoxycilline-acide clavulanique) était administrée une heure avant, puis éventuellement adaptée aux germes des prélèvements biliaires. La procédure de drainage, réalisée si possible en une seule séance, était effectuée selon la technique habituelle : cholangiographie percutanée de repérage à l'aiguille fine de Chiba, cathétérisme par une autre voie d'abord des voies biliaires et de la sténose, dilatation du trajet sténotique par sonde d'angioplastie, mise en place et libération de la prothèse au travers de la sténose et cholangiographie de contrôle. Les prothèses utilisées étaient des prothèses Wallstent (Laboratoire Meditech Boston Scientific), nécessitant un cathéter d'introduction de 9 French et mesurant après expansion 9 mm de diamètre et 74 à 111 mm de longueur. Selon l'étendue de la lésion, une ou plusieurs prothèses étaient larguées de manière à couvrir largement la sténose.

Le choix de la voie d'abord et d'un drainage complet ou seulement partiel du foie était déterminé, si possible avant l'opacification biliaire, lors du bilan morphologique pré-thérapeutique, comprenant une échographie, une tomodensitométrie et pour certains malades une cholangiographie par résonance magnétique ; en cas d'obstacle sous-hilaire de la voie biliaire principale, une seule voie d'abord, préférentiellement droite, devait permettre de drainer tout le foie ; en cas d'obstacle hilaire séparant les voies droites et gauches, plusieurs options étaient discutées : drainage complet du foie par abord bilatéral ou prothèses inter-segmentaires, drainage seulement des secteurs les plus dilatés ou drainage uniquement controlatéral à l'extension tumorale prédominante en cas d'atrophie hépatique associée.

En cas d'échec de franchissement de la sténose et de mise en place du matériel prothétique, une sonde de drainage externe multiperforée d'un calibre de 12 French était positionnée en amont de l'obstacle pour drainer les voies biliaires dilatées et opacifiées, avant une nouvelle tentative réalisée 3 ou 4 jours plus tard après diminution des phénomènes inflammatoires.

La date de point a été fixée au 1er septembre 1999, ce qui permettait d'avoir un recul d'au moins 6 mois après la pose de la prothèse. Les dossiers hospitaliers ont été relus et les médecins traitants contactés. Aucun malade n'a été perdu de vue.

Résultats

Drainage biliaire

L'intubation biliaire avec pose de prothèse fut techniquement possible dans tous les cas, réalisée en un temps chez 77 malades (96,25 %) et en deux temps après 4 jours de drainage externe chez 3 malades (3,75 %) en raison de l'échec initial du franchissement de la sténose. Chez tous les malades adressés après échec de drainage endoscopique, la pose de prothèse fut réalisable en un temps. Cent seize prothèses ont été posées pour l'ensemble des malades : 48 malades ont eu la mise en place d'une prothèse, 28 de deux prothèses et 4 de trois prothèses. Parmi les 35 malades ayant un obstacle hilaire, 19 ont eu un drainage complet du foie et 16 un drainage partiel.

Le drainage percutané permit une diminution des signes cliniques et biologiques d'obstruction biliaire chez 79 malades : parmi les 70 malades en vie au 30e jour post- opératoire, il était observé une régression complète de l'ictère dans 63 cas (90 %) et partielle dans 6 cas (8,6 %). Chez un malade (1,4 %) ayant des métastases pédiculaires d'un cancer gastrique, le geste ne permit aucune amélioration et se compliqua d'angiocholite ; cet échec était lié à une obstruction précoce de la prothèse en raison d'une progression tumorale extrêmement rapide ; ce malade devait décéder au 42e jour.

Complications précoces

Dix neuf malades (23,75 %) ont eu des complications dans les 30 jours suivant le drainage.

Les complications infectieuses ont été les plus fréquentes et les plus graves : 3 malades ont développé un choc septique, aboutissant à chaque fois au décès ; 7 malades furent traités pour septicémie à bacille Gram négatif, rapidement jugulée par une antibiothérapie adaptée ; chez un malade, le geste de drainage se compliqua d'angiocholite en raison d'une obstruction précoce de la prothèse ; un malade présenta une cholécystite aiguë, traitée médicalement.

Des complications hémorragiques ont été observées chez 4 malades : un malade eut une hémobilie transitoire avec méléna ; un autre eut, au décours des manoeuvres trans-hépatiques, un important hémopéritoine avec choc hypovolémique, évacué chirurgicalement ; un autre malade développa, après l'intubation biliaire, un épanchement intra-péritonéal hémorragique modéré, traité par drainage percutané ; enfin, un malade présenta un hématome pariétal au point de ponction de l'hypochondre droit, résolutif spontanément.

La procédure de drainage se compliqua chez 3 malades d'un épanchement de bile péri-hépatique collecté, évacué dans 2 cas par drainage percutané, l'apyrexie n'étant obtenue dans le 3e cas qu'après mise à plat chirurgicale de la collection résiduelle.

Mortalité précoce

Dix malades (12,5 %) décédèrent dans les 30 jours suivant le drainage. La cause du décès fut rapportée au geste de drainage dans 4 cas (5 %) : 3 malades décédèrent respectivement au 2e, 3e et 4e jour des suites d'un choc septique ; un malade, âgé de 95 ans, décéda au 10e jour d'une insuffisance polyviscérale, probablement aggravée par une hémobilie, bien que résolutive spontanément. Pour les 6 autres malades, âgés en moyenne de 73 ans, la cause du décès, survenu sans accident aigu ou sans rapport direct avec le geste, était la conséquence du stade évolué de leur maladie.

Complications tardives

Quinze malades (18,75 %) nous ont été adressés pour récidive ictérique, survenue après un délai moyen de 175 jours. La cause de la symptomatologie était une obstruction de la prothèse et/ou une extension de la tumeur aux pôles supérieur ou inférieur de la prothèse, avec dilatation biliaire d'amont. Un bilan morphologique standard, comprenant notamment une échographie et une tomodensitométrie, était effectué afin d'apprécier les possibilités thérapeutiques : seuls 9 malades furent hospitalisés pour tentative de reprise du drainage biliaire, la décision d'abstention ayant été prise pour les 6 autres en raison du caractère très évolué de la maladie. Le traitement, qui consista en la pose de nouvelles prothèses métalliques auto-expansibles percutanées, fut suivi d'une diminution de l'ictère dans 8 cas, alors que dans le 9e cas, le rétablissement du drainage biliaire ne fut obtenu qu'après l'insertion par voie chirurgicale d'un drain perdu trans-prothétique.

Survie

Au terme de cette étude, 6 malades étaient en vie, dont 2 plus d'un an après la pose de la prothèse. Soixante quatorze malades étaient décédés, avec une durée de vie moyenne de 173 jours. Parmi eux, la survie la plus longue observée était de 885 jours et concernait un malade traité pour un cholangiocarcinome. Il convient de noter également que parmi les 7 malades décédés plus d'un an après le geste, 6 souffraient d'un cholangiocarcinome ; ces 6 malades étaient anictériques au moment de leur décès et 3 d'entre eux décédèrent sans signe clinique d'obstruction biliaire.

Discussion

Les prothèses métalliques auto-expansibles percutanées sont utilisées en pathologie biliaire depuis la fin des années 1980 et sont considérées comme un moyen palliatif fiable pour traiter les ictères dans les sténoses biliaires malignes [2, 3, 4]. Ces prothèses ont la particularité de ne nécessiter qu'un cathéter d'introduction de 7 à 10 French et d'atteindre, après expansion, un diamètre de près de 10 mm. La plupart des équipes de radiologie interventionnelle biliaire estiment que ce matériel prothétique est supérieur aux prothèses conventionnelles plastiques utilisées auparavant, et soulignent notamment la facilité de maniement, de mise en place réalisable en un temps et la diminution du traumatisme hépatique et biliaire [5, 6]. Surtout, il est observé une réduction du taux de mortalité précoce, celui-ci étant de près de 10 % avec les prothèses métalliques auto-expansibles et de près de 25 % avec les prothèses plastiques [7, 8]. L'amélioration du matériel n'a cependant pas permis de résoudre totalement le problème des obstructions secondaires, principale complication tardive des prothèses et dont la fréquence varie selon les séries de 15 % à pratiquement 30 % [9, 10]. Le mécanisme d'obstruction secondaire, liée à la croissance tumorale, est souvent double : la tumeur peut proliférer à travers les mailles de la prothèse et l'obstruer (bourgeonnement tumoral) ; elle peut aussi s'étendre au delà de ses extrémités inférieure ou supérieure (dépassement tumoral). Ce risque est d'autant plus élevé que la survie du malade est longue. Plusieurs séries de la littérature ont aussi montré que le taux de nouvelles obstructions biliaires est plus important pour les sténoses hilaires que pour les obstacles bas situés [11]. Ces données ont amené certaines équipes, en cas d'obstacle haut siégeant en amont de la convergence biliaire supérieure, à se limiter à un drainage interne-externe, arguant que ce traitement permet de résoudre plus facilement les obstructions secondaires [12]. Ce type de drainage a en effet l'avantage de garder un accès permanent aux voies biliaires, le drain pouvant être changé facilement et régulièrement. Il impose en revanche, outre le risque infectieux du drain à la peau et de son retrait accidentel, des contraintes d'entretien. Le drainage biliaire interne par prothèse offre à notre avis un meilleur confort de survie quotidien, d'autant que des épisodes répétitifs d'occlusion secondaire sont en pratique rarement observés en pathologie biliaire néoplasique compte tenu de l'espérance de vie généralement réduite des malades ; d'ailleurs, dans notre série, la durée moyenne de perméabilité des prothèses est très voisine de la médiane de survie des malades. Afin de retarder et prévenir au mieux une nouvelle obstruction biliaire, il est important de positionner la prothèse de telle sorte qu'elle dépasse largement la sténose en amont et en aval ; ainsi, nous n'hésitons pas à utiliser des prothèses longues, souvent de plus de 10 cm, même en cas de sténose courte. Après obstruction secondaire, le rétablissement d'un drainage biliaire par pose de nouvelles prothèses est réalisé habituellement assez facilement et avec succès. Le choix d'un nouveau geste doit cependant tenir compte de l'évolutivité de la maladie, l'abstention nous semblant dans certains cas préférable, surtout si l'extension des lésions est devenue majeure ; cette situation n'est malheureusement pas exceptionnelle.

Le choc septique est la complication la plus redoutée du drainage percutané car son évolution est souvent fatale chez ces malades fragiles (100 % de mortalité dans notre série). Même en observant une technique rigoureuse, le contact d'une bile infectée avec le système vasculaire est toujours possible lors du geste de drainage. La meilleure prévention reste l'antibioprophylaxie systématique. Il est également recommandé, en cas d'angiocholite sévère, de se limiter dans un premier temps à un drainage simple et rapide par mise en place seulement d'un drain biliaire externe, afin d'éviter les tentatives de cathétérisme des sténoses qui favorisent la dissémination des germes ; la pose de la prothèse n'est réalisée que quelques jours plus tard après maîtrise de l'état septique [13]. Les autres complications résultent essentiellement de la ponction percutanée qui peut entraîner des lésions de la plèvre, du péritoine et surtout des vaisseaux. L'hémobilie par plaie artérielle est une conséquence fréquente de la ponction, expliquée par les rapports anatomiques étroits entre les structures vasculaires et les voies biliaires au niveau du parenchyme hépatique. Ce saignement à l'intérieur des voies biliaires se tarit généralement spontanément. Cependant chez un malade en conditions précaires, le pronostic de l'hémobilie devient beaucoup plus péjoratif du fait de l'hypovolémie, avec un taux de décès parfois supérieur à 50 % [14].

La voie endoscopique permet de ne pas exposer aux risques de la ponction trans-hépatique, ce qui lui donne un avantage certain sur la voie percutanée. Aussi de nombreux centres optent pour une tentative première de drainage endoscopique quel que soit le niveau d'obstruction et n'ont recours à l'abord percutané qu'en cas d'échec [15, 16]. Notre attitude est différente puisque nous préférons traiter d'emblée par voie percutanée les sténoses hilaires. En effet, les bons résultats du drainage endoscopique des cancers du pancréas ne semblent pas s'appliquer aux obstructions hilaires. Pour ces dernières sténoses, il paraît plus difficile d'obtenir par la voie endoscopique un drainage biliaire suffisant, et on connaît le risque d'angiocholite des territoires non drainés. Dans la série de Buffet et al. [17] concernant 466 malades ayant une obstruction tumorale sous-hilaire de la voie biliaire principale, la pose d'une endoprothèse endoscopique a été possible chez 78 % des malades, avec une baisse de la bilirubinémie de plus de 75 % obtenue chez 80 % des malades ; la mortalité à 30 jours était de 17 %. Ces résultats s'opposent à ceux obtenus par Ducreux et al. [18] qui ont traité par voie endoscopique 103 malades ayant une obstruction biliaire néoplasique haute ; la mise en place d'une prothèse a globalement permis un drainage biliaire suffisant dans 53 % des cas, avec une mortalité précoce de 43 % ; plus précisément dans les obstacles hilaires avec sténose de la convergence biliaire supérieure sans atteinte des canaux secondaires (type II de la classification de Bismuth), le drainage endoscopique s'avère efficace dans 63 % des cas et la mortalité à 30 jours est de 37 % ; dans les sténoses hilaires avec atteinte d'une convergence secondaire (type III de la classification de Bismuth), le succès du drainage endoscopique n'est que de 19 % et la mortalité à 30 jours atteint 73 %. Comparativement, Bonnel et al. [14] rapportent les résultats du drainage percutané par endoprothèse chez 120 malades ayant une sténose maligne du hile ; grâce au jeu des abords multiples, le drainage a toujours pu être complet dans les sténoses de types II et III, évitant la survenue d'angiocholite sauf dans 1 cas, avec une mortalité précoce respectivement de 11 et 27 %.

Ces données plaident donc en faveur de la voie percutanée qui nous semble techniquement plus favorable pour obtenir un drainage biliaire efficace en cas de sténose hilaire. Cette méthode autorise en effet assez facilement la mise en place de plusieurs prothèses qui peuvent être positionnées en parallèle par des voies d'abord différentes ou de façon inter-segmentaire reliant deux secteurs biliaires par la même voie d'abord [19, 20]. Les montages par prothèses inter-segmentaires ont l'avantage de minimiser le risque traumatique de la ponction trans-hépatique alors qu'avec les prothèses en parallèle, le drainage direct et indépendant de la bile permet sans doute d'obtenir une efficacité plus longue. En pratique, dans les sténoses hilaires de type II et III, nous utilisons un abord bilatéral avec une prothèse à droite et une prothèse à gauche ou un abord unilatéral avec des montages en « T » ou en « Y », ce qui permet habituellement de rétablir un drainage complet du foie (fig. 1). Lorsque l'atteinte hilaire est de type IV et s'étend à plus d'une convergence secondaire, la prise en charge devient plus complexe : de tels montages ne permettent théoriquement pas de drainer la totalité du foie, mais peuvent néanmoins être suffisants si les secteurs biliaires drainés sont de volume assez important (fig. 2) ; ainsi, pour plusieurs tumeurs de type IV, nous avons pu obtenir un résultat satisfaisant pour le malade, avec régression progressive de l'ictère ; en revanche, dans d'autres cas de sténoses hilaires très complexes et étendues, séparant de nombreux secteurs biliaires, nous préférons surseoir à toute tentative de drainage, le bénéfice escompté d'un tel geste nous semblant trop aléatoire face au risque important de complications infectieuses des territoires non drainés.

Certaines lésions hilaires peuvent bénéficier d'un drainage seulement partiel, avec une efficacité comparable sur la régression de l'ictère, ce qui est l'objectif du traitement [12]. Dans notre série, parmi les 35 malades ayant un obstacle hilaire, 16 ont eu un drainage partiel, ce qui avait suffi dans tous les cas à faire diminuer les signes d'obstruction biliaire ; le traitement ne s'était pas compliqué d'angiocholite. Il s'agissait de malades ayant une dilatation biliaire asymétrique avec drainage seulement des secteurs les plus dilatés ou une atrophie lobaire hépatique avec drainage seulement du lobe le plus volumineux. Une telle attitude s'applique notamment à certains cholangiocarcinomes hilaires s'accompagnant d'une atrophie hépatique par extension tumorale prédominante ; seules les voies biliaires du lobe controlatéral sont drainées, l'essentiel étant de n'opacifier lors de la cholangiographie percutanée de repérage que les voies biliaires potentiellement drainables (fig. 3). Bien que la cholangiographie percutanée reste pour les obstacles hilaires l'examen morphologique le plus précis de cartographie biliaire, on ne saurait souligner l'importance des autres examens complémentaires pré-thérapeutiques que sont l'échographie, la tomodensitométrie et plus récemment la cholangiographie par résonance magnétique : leur but est notamment de préciser le niveau et l'étendue de l'obstruction biliaire, le caractère harmonieux ou asymétrique de la dilatation biliaire et la morphologie hépatique, afin de définir au mieux, si possible avant l'opacification biliaire, les possibilités thérapeutiques et les modalités techniques du geste de drainage.

Malgré les résultats plutôt encourageants des prothèses métalliques percutanées, le choix d'un tel traitement ne saurait s'appliquer sans discernement à l'ensemble des malades ayant une sténose tumorale biliaire haute non résécable. Nous avons déjà souligné que l'étendue et la complexité des lésions hilaires pouvaient être une limite au drainage percutané. Il convient également de tenir compte d'éventuels facteurs pronostiques défavorables : grand âge, tares associées, pathologie tumorale très évoluée avec notamment nombreuses localisations secondaires ou de pronostic particulièrement mauvais [21]. En effet, chez ces malades en conditions précaires, le drainage biliaire interne percutané devient un geste plus lourd et aux suites souvent plus difficiles. Plusieurs de nos malades sont ainsi décédés précocement, en l'absence de toute complication aiguë rapportée directement au geste de drainage, mais dont la simple agressivité a probablement hâté le décès. On peut alors se poser rétrospectivement, chez ces malades au pronostic vital très limité, la question de l'abstention thérapeutique, en dehors d'un traitement médicamenteux symptomatique notamment par corticoïdes. Il en est de même pour les sténoses tumorales biliaires avec multiples métastases hépatiques pour lesquelles le rétablissement d'un drainage biliaire, même a priori efficace, risque de n'avoir qu'un résultat médiocre sur l'amélioration de l'ictère, compte-tenu de l'atteinte importante parenchymateuse hépatique. L'essentiel est de discuter et d'évaluer pour chaque malade l'intérêt et le bénéfice d'un traitement par rapport aux risques encourus.

En conclusion, l'insertion trans-hépatique d'une endoprothèse biliaire métallique auto-expansible est une technique maintenant reconnue du traitement palliatif des ictères obstructifs néoplasiques, notamment dans les obstacles haut situés, là où d'autres méthodes sont moins performantes. Ce traitement présente néanmoins des risques et des limites, justifiant une technique rigoureuse et une sélection soigneuse des malades par une discussion au cas par cas entre médecins, radiologues et chirurgiens.

 

Figure 1.Malade âgé de 72 ans ayant un adénocarcinome de la vésicule biliaire : a) la cholangiographie percutanée objective une sténose hilaire de type II et de la voie biliaire principale ; b) drainage biliaire complet du foie par deux prothèses réalisant un montage en « Y » et positionnées par voie axillaire droite.
A 72-year-old woman with gallbladder adenocarcinoma: a) percutaneous cholangiography shows a type II hilum and common bile duct stenosis; b) complete biliary drainage by two prostheses inserted in "Y" form by right approach.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 2.Cholangiocarcinome hilaire chez une malade âgée de 69 ans : a) la cholangiographie trans-hépatique par ponction bilatérale montre une sténose hilaire de type IV ; b) deux prothèses sont insérées entre les voies biliaires gauches et la lumière duodénale et une autre entre le secteur latéral droit et la voie biliaire principale ; c) toutes les voies biliaires ne sont pas drainées ; les suites sont cependant simples avec régression progressive de l'ictère.
A 69-year-old woman with hilar cholangiocarcinoma: a) transhepatic cholangiography by bilateral puncture shows a type IV biliary stenosis; b) two prostheses are inserted from the left bile ducts to the duodenal lumen; another one is attached between the lateral right liver and the common bile duct; c) although all bile ducts are not drained, no complication occurred and jaundice progressively regressed.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 3.Drainage biliaire partiel chez un malade âgé de 70 ans ayant un cholangiocarcinome hilaire avec atrophie du foie droit : a) la cholangiographie de repérage est effectuée par ponction des voies gauches ; les voies biliaires droites ne sont pas opacifiées ; b) deux prothèses imbriquées l'une dans l'autre sont positionnées entre le canal hépatique gauche et la lumière duodénale ; les voies biliaires droites ne sont pas drainées.
Partial biliary drainage in a 70-year-old man for a hilar cholangiocarcinoma with right liver atrophy: a) diagnostic cholangiography is performed by puncture of left bile ducts; the right liver bile ducts are not opacified; b) two prostheses fitted together are inserted between the left canal and the duodenal lumen; the right bile ducts are not drained.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



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