Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 26, N° 5  - mai 2002
p. 535
Doi : GCB-05-2002-26-5-0399-8320-101019-ART21
Lettres à la rédaction

OEdème de Quincke possiblement imputable à la mésalazine au cours de la maladie de Crohn
Angioedema in Crohn's disease possibly due to mesalazine
 

Eric Nguyen-Khac [1], François Le Baron [2], Thierry Thevenot [1], Catherine Tiry-Lescut [3], François Tiry [3]
[1]  Service d'Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier de Cambrai, 516, avenue de Paris, BP 389, Cambrai Cedex 59407.
[2]  Service de Pneumologie, Centre Hospitalier de Cambrai, 516, avenue de Paris, BP 389, Cambrai Cedex 59407.
[3]  Laboratoire polyvalent, Centre Hospitalier de Cambrai, 516, avenue de Paris, BP 389, Cambrai Cedex 59407.


Nous rapportons l'observation d'un oedème de Quincke apparu après la prise de mésalazine (Pentasa®) dans le cadre du traitement d'une première poussée de maladie de Crohn.

Observation

Un homme fumeur de 23 ans était hospitalisé en juin 1999 pour l'exploration d'une diarrhée glairo-sanglante évoluant depuis 6 mois. Il n'avait ni antécédent personnel notable ni antécédent familial de maladie inflammatoire chronique intestinale. Il n'y avait aucune prise médicamenteuse chronique habituelle et aucune allergie n'était signalée, notamment à l'aspirine.

A l'examen clinique, on notait un amaigrissement de 20 kg en 6 mois, une diarrhée faite de 6 selles quotidiennes et une asthénie. L'abdomen était souple, sans défense et sans masse palpable. Il n'y avait aucun signe clinique extra digestif associé. Sur le plan biologique, la vitesse de sédimentation était à 17 mm à la première heure et le taux sérique de protéine C-réactive à 29 mg/L (N<5). La coproculture et l'examen parasitologique des selles étaient négatifs. Les sérologies de Salmonella , Yersinia , Campylobacter jejuni et Shigella étaient négatives. L'iléo-coloscopie montrait des ulcérations à contours irréguliers dans l'iléon et l'ensemble du côlon sauf le rectum, avec des intervalles de muqueuse saine. L'examen histologique des biopsies iléales et coliques était en faveur d'une maladie de Crohn, avec la présence de granulomes épithélioïdes. Il n'y avait pas de critère de gravité endoscopique ni d'atteinte gastrique, duodénale et proctologique. Le transit du grêle confirmait les ulcérations iléales. Le Crohn's Disease Activity Index (CDAI) était à 162.

Le malade recevait alors pour la première fois un traitement par mésalazine à la dose de 4 g par jour. Au troisième jour de traitement, il avait un oedème facial péri-labial avec extension vers la région cervicale évoquant un oedème de Quincke. S'y associaient une dyspnée laryngée et une éruption fugace urticarienne des membres supérieurs. Les constantes hémodynamiques étaient normales. Il n'y avait aucun autre traitement médicamenteux concomitant ou antérieur. La mésalazine était arrêtée immédiatement et la symptomatologie régressait en quelques heures après la prescription de dexaméthasone (Soludécadron®) et de dexchlorphéniramine (Polaramine®). La numération formule sanguine faite 48 heures plus tard ne révélait pas d'hyperéosinophilie. Une recherche de déficit en inhibiteur de la C1-estérase était négative par un test quantitatif. Le malade recevait par la suite d'un traitement par prednisolone (Solupred®) par voie orale à la dose de 1 mg/kg/j pour le traitement de la poussée de sa maladie de Crohn.

Six mois plus tard, la rémission clinique était complète avec un CDAI à 32. Le transit intestinal était normalisé et on notait une reprise pondérale. Un test de transformation lymphoblastique était réalisé, en présence de mésalazine. Ce test était positif en activation lymphocytaire T spécifique à une première concentration de 100 mg/mL de mésalazine. Au moment du test, la prednisolone était en cours de décroissance. Celle-ci était arrêtée quelques semaines plus tard. La rémission clinique persistait pendant deux ans, sans traitement d'entretien. Le malade développait par la suite de nouvelles poussées de maladie de Crohn, nécessitant une corticothérapie et un traitement par azathioprine.

L'imputabilité de la mésalazine dans cette réaction allergique nous semble plausible compte tenu de l'absence totale de toute autre prise médicamenteuse, d'un délai d'apparition des symptômes compatible, et de la régression du tableau clinique après l'arrêt du médicament incriminé. La positivité du test de transformation lymphoblastique en présence de mésalazine constitue par ailleurs un argument supplémentaire, d'autant que le malade était encore traité par prednisolone.

Les réactions allergiques à l'acide 5-aminosalicylique (5-ASA) à type de rash cutané sont bien décrites dans la littérature, quelles que soient la forme galénique et la dose utilisées. Ces éruptions sont soit isolées, soit associées à des réactions systémiques fébriles [1]. En revanche, les réactions allergiques majeures anaphylactiques n'ont pas été rapportées à notre connaissance avec la mésalazine, alors qu'elles ont été décrites avec la sulfasalazine [2]. Ces réactions existent avec l'aspirine, et l'introduction d'un 5-ASA doit alors être très prudente, voire contre-indiquée en raison d'une allergie croisée possible. Chez notre malade, il n'y avait aucune notion d'allergie à l'aspirine. Les allergies mineures à l'aspirine pourraient être provoquées par la capacité de la molécule à inhiber la cyclo-oxygénase [1]. Cette capacité serait plus faible avec la mésalazine [1]; donc le mécanisme physiopathologie de l'allergie serait ici différent. Le mécanisme précis n'est cependant pas bien connu et pourrait faire intervenir les immunoglobulines E avec une dégranulation des mastocytes. L'hyperéosinophilie n'existait pas dans notre cas, mais sa survenue peut être retardée [2]. Sur le plan thérapeutique, une tentative de désensibilisation orale par des doses progressives de mésalazine a été menée avec succès dans la littérature, mais cela concernait un phénomène allergique mineur et non une réaction anaphylactique [2].

Notre observation soulève par ailleurs le problème de la distinction entre l'oedème de Quincke, phénomène allergique, et l'oedème angioneurotique, expression d'un déficit en inhibiteur de la C1-estérase. Le déficit de ce facteur de la voie classique du complément est responsable d'oedème cutané et parfois viscéral notamment digestif. Dans 85 % des cas, le déficit est héréditaire, se transmettant sur le mode autosomique dominant, avec une expression précoce de la maladie lors de l'adolescence. Cette situation correspond soit à un déficit quantitatif (type I), soit plus rarement à un déficit qualitatif avec un dosage pondéral normal (type II). Dans 15 % des cas, le déficit est acquis, atteignant des sujets plus âgés entre la cinquième et la septième décennie [3]. On en distingue là encore deux types. Le premier est caractérisé par une consommation excessive d'inhibiteur de la C1-estérase par une hyperactivation de la voie classique du complément dans le cadre le plus souvent d'hémopathies malignes. Les taux sériques de C4, C2 et C1q sont bas. L'effondrement du taux d'inhibiteur de la C1-estérase est ici spécifique ; la recherche d'anticorps anti-inhibiteur de la C1-estérase est négative. Le deuxième est caractérisé par la présence d'un anticorps anti-inhibiteur de la C1-estérase et est associé à la présence d'une tumeur maligne, d'un syndrome lymphoprolifératif voire d'une maladie autoimmune. Les taux de C4, C2 sont bas. Le C1q est soit normal soit bas. Le taux d'inhibiteur de la C1-estérase est normal ou bas mais son activité fonctionnelle est toujours effondrée.

Dans la littérature, les rapports entre une maladie de Crohn et un oedème angioneurotique sont décrits dans deux circonstances différentes. Burak et May [4]ont rapporté l'observation d'une jeune femme de 16 ans, chez laquelle le diagnostic initial retenu était une maladie de Crohn, sur des arguments cliniques et biologiques, mais sans argument histologique. Secondairement, un déficit héréditaire en inhibiteur de la C1-estérase était confirmé par le dosage biologique quantitatif, remettant en cause l'hypothèse diagnostique initiale de maladie de Crohn. L'oedème de la paroi du grêle dû au déficit en inhibiteur de la C1-estérase peut mimer les aspects radiologiques d'une maladie de Crohn. Freeman [5]a par ailleurs décrit l'association d'une maladie de Crohn et d'un déficit héréditaire quantitatif en inhibiteur de la C1-estérase chez deux malades de 29 et 25 ans ayant chacun des antécédents familiaux de maladie de Crohn et de déficit quantitatif en inhibiteur de la C1-estérase. Les auteurs évoquaient une possible transmission héréditaire conjointe des deux maladies. Cependant, on ne retrouve à aucun moment dans leurs observations la description de granulome épithélioïde, le diagnostic de maladie de Crohn ne pouvant alors être retenu formellement. Le jeune âge des malades pourrait plutôt orienter vers une expression digestive de leur déficit en inhibiteur de la C1-estérase. Dans ces deux publications, le déficit en inhibiteur de la C1-estérase constitue un diagnostic différentiel de la maladie de Crohn.

Dans notre observation le dosage pondéral de l'inhibiteur de la C1 estérase était normal, écartant le déficit héréditaire quantitatif. On ne pouvait pas cependant éliminer un déficit héréditaire qualitatif ou un déficit acquis, soit secondaire à la maladie de Crohn, soit déclenché par la prise médicamenteuse. Malcolm et Prather [6]ont rapporté en 1999 un déficit acquis chez une malade de 58 ans suivie et traitée pour une maladie de Crohn durant les 2 années précédentes. La maladie de Crohn n'était pas confirmée sur le plan histologique par la présence de granulome épithélioïde. Le diagnostic du déficit en inhibiteur de la C1-estérase n'a été fait que secondairement et son caractère acquis était présumé sur l'âge de la malade, puis rattaché à la présence d'une immunoglobuline monoclonale et d'une tumeur carcinoïde appendiculaire. De ce fait, le caractère acquis du déficit en inhibiteur de la C1-estérase lié à une maladie de Crohn n'était pas retenu par les auteurs, qui par ailleurs remettaient en cause le diagnostic initial de maladie de Crohn. Dans la littérature, une telle forme acquise secondaire à une véritable maladie de Crohn n'a jamais été rapporté. Enfin, le déclenchement d'une forme acquise d'oedème angioneurotique par une prise médicamenteuse est possible, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion étant les plus connus [3]. Cependant la responsabilité de la mésalazine n'a jamais été rapportée.

Dans notre observation, le jeune âge du malade était peu en faveur de la forme acquise qui atteint des malades beaucoup plus âgés. De surcroît, la présence de granulomes épithélioïdes plaidait pour une authentique maladie de Crohn, et la positivité du test de transformation lymphoblastique en présence de mésalazine était enfin un argument fort en faveur de l'origine allergique et donc d'un phénomène anaphylactique de type oedème de Quincke.

Références

[1]
Marteau P, Cellier C. Side effects of 5-aminosalicylic acid. Gastroenterol Clin Biol 1997;21:377-86.
[2]
Lachaux A, Le Gall C, Loras-Duclaux I, Aboufadel A, Hermier M. Hypersensitivity to 5-aminosalicylic acid. Value of desensitization by oral route. Arch Pediatr 1997;4:144-6.
[3]
Bouillet L, Ponard D, Drouet C, Dumestre C, Pernollet M, Bonerandi JJ, et al. Acquired angioneurotic edema. Clinical and biological characteristics in 9 patients. Presse Med 2000;29:640-4.
[4]
Burak KW, May GR. C1 inhibitor deficiency and angioedema of the small intestine masquerading as Crohn's disease. Can J Gastroenterol 2000;14:349-451.
[5]
Freeman HJ. Hereditary angioneurotic edema and familial Crohn's disease. Can J Gastroenterol 2000;14:337-9.
[6]
Malcolm A, Prather CM. Intestinal angioedema mimicking Crohn's disease. Med J Aust 1999;171:418-20.

NB : Effet secondaire déclaré le 7 juillet 1999 au Service de pharmacovigilance des Laboratoires Ferring.





© 2002 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline