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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 26, N° HS 2  - mars 2002
pp. 252-256
Doi : GCB-03-2002-26-HS2-0399-8320-101019-ART68
Traitement de l'hépatite C et usage de drogue
 

Bernard FILOCHE [1]
[1]  Service d'Hépatogastroentérologie, GHICL, Hôpital Saint-Philibert, Lomme

Depuis les années 1991, le risque d'hépatite C lié à la contamination transfusionnelle a pratiquement disparu. La toxicomanie par voie intraveineuse est devenue le principal mode de contamination par le virus de l'hépatite C (VHC) [1]. L'usage intraveineux de drogues peut avoir été ancien et ponctuel. Il peut être encore présent et relativement épisodique. Il peut enfin correspondre à une toxicomanie très active. Ce sont ces deux derniers groupes qui font l'objet de cet article. Les principales mesures d'aide aux usagers de drogue ont été, depuis 1993, l'amélioration de l'accès aux seringues et surtout la mise à disposition de médicaments de substitution : méthadone en 1995, buprénorphine en 1996. L'apparition de ces produits de substitution a considérablement modifié les modalités de prise en charge des usagers de drogue, y compris pour le traitement des hépatites chroniques dues au VHC.

Les usagers actifs de drogue intraveineuse ont été exclus des protocoles thérapeutiques dirigés contre le VHC. En 1997, les recommandations de la première conférence française de consensus sur l'hépatite C étaient qu'il fallait s'efforcer d'obtenir un sevrage complet et durable avant de commencer le traitement, éventuellement à l'aide de produits de substitution [2]. Toujours en 1997, la conférence américaine précisait qu'un sevrage d'au moins six mois était nécessaire avant d'envisager tout traitement [3]. En 1999, les conclusions de la conférence de consensus organisée par l'EASL étaient à peine différentes [4]: « Étant donné l'efficacité faible et les effets secondaires du traitement actuel de l'hépatite C, beaucoup de malades atteints d'hépatite C ne sont pas candidats à un traitement. En particulier, les malades qui continuent à consommer de l'alcool et les malades qui poursuivent leur toxicomanie ne doivent pas être traités à cause du risque de réinfections. En outre, la compliance au traitement est faible chez les alcooliques et chez les toxicomanes. »

Ces recommandations sont-elles encore de mise en 2002 ?

La question est réellement pertinente, car ces dernières années ont été marquées par une très large diffusion des traitements de substitution et par des progrès très importants dans le traitement de l'hépatite C. Actuellement, la buprénorphine est prescrite à environ 80 000 malades et la méthadone à 8 000.

La bithérapie associant l'interféron pégylé et la ribavirine permet d'obtenir un taux de réponse virologique prolongée de l'ordre de 55 % et jusqu'à 80 % dans le sous-groupe de malades de génotype 3a [5], [6].

Ces meilleures possibilités de prise en charge des usagers de drogue et cette amélioration importante de l'efficacité du traitement amènent à reconsidérer les modalités du traitement de ce groupe particulier de malades, en partant de deux questions fondamentales. Quelles sont les particularités de l'hépatite C contractée par un toxicomane ? Quelles sont les particularités des toxicomanes atteints d'hépatite C ?

Particularités de l'hépatite C contractée par toxicomanie
Répartition des génotypes du VHC

La répartition des génotypes du VHC de la population toxicomane est différente de celle liée à la contamination post-transfusionnelle ou des cas « sporatiques » :

  • population toxicomane : génotype 1a : 26,0 %, génotype 1b : 12,8 %, génotype 2a : 3,3 %, génotype 3a : 43,2 %, autres génotypes : 16,7 % },
  • population transfusée : génotype 1a : 13,0 %, génotype 1b : 52,6 %, génotype 2 : 12,4 %, génotype 3a : 11,9 %, autres génotypes : 10,1 % [7].

Or, les génotypes 2 et 3 sont associés à une meilleure réponse thérapeutique à l'interféron. Les toxicomanes ont donc un génotype favorable dans près de 50 % des cas et les transfusés dans seulement 25 % des cas.

Histoire naturelle de l'hépatite C

L'histoire naturelle de l'hépatite C est conditionnée par le risque de fibrose et de cirrhose. Environ 30 % des sujets vont guérir spontanément après leur contamination [8], [9]. Environ 20 % font une infection chronique avec une activité des aminotransférases normale et des lésions histologiques minimes. Environ 50 % font une hépatite chronique. Environ 20 % des malades ayant une hépatite chronique vont développer une cirrhose après 20 ans d'évolution [10].

Plusieurs cofacteurs jouent un rôle important dans le développement de la cirrhose : l'âge au moment de la contamination : l'évolution est plus lente chez les malades contaminés jeunes [9], [10], l'alcoolisme [10], [11], la coinfection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) [13]la coinfection par le virus de l'hépatite B (VHB) [14].

La ponction biopsie hépatique reste l'examen de référence pour déterminer le degré d'activité et de fibrose de l'hépatite C. Le degré de fibrose est le marqueur pronostique le plus fiable de progression de la maladie [10]. Le pronostic évolutif de la maladie pour un malade donné repose sur la vitesse de progression de la fibrose, en admettant que celle-ci soit linéaire [20].

Histoire naturelle de l'hépatite C chez les toxicomanes

Elle présente un certain nombre de particularités. Le diagnostic et la prise en charge se font en général à un âge plus jeune [16]: âge moyen 30 ans, durée moyenne de l'infection 8 ans. L'atteinte histologique est le plus souvent modérée. Les lésions histologiques sont minimes ou modérées dans 85 % des cas, les lésions sont sévères dans 8 % des cas, une cirrhose est trouvée dans 7 % des cas [16]. On considère que l'hépatite chronique C du toxicomane a un risque d'évoluer vers la cirrhose en 20 ans d'environ 5 % [17].

Une série australienne a suivi 150 toxicomanes ayant présenté une hépatite aiguë C entre 1971 et 1975. Ces toxicomanes, d'un âge moyen de 19 ans, ont été suivis pendant 24 ans [18]. À l'issue de l'étude, 54 % des sujets étaient virémiques, 69 % des virémiques avaient une activité des aminotransférases élevée, 8 % avaient une cirrhose et un seul malade était décédé d'insuffisance hépatique terminale.

Dans une autre cohorte de 1 667 toxicomanes atteints d'hépatite C, mais comprenant 33,4 % de malades anti-VIH positifs, 40 malades ont présenté une insuffisance hépatique terminale après neuf ans de suivi. Seul l'âge à l'inclusion supérieur à 38 ans et une consommation moyenne d'alcool de plus de 260 g par semaine étaient associés à une évolution hépatique sévère [19]. Dans cette cohorte, l'infection à VIH a été responsable de 40 % des 409 décès.

Ces résultats illustrent la difficulté de cerner le risque évolutif à long terme. De plus, il est vraisemblable que la vitesse de progression de la fibrose n'est pas parfaitement linéaire dans le temps. L'évolution des lésions est certainement plus rapide après cinquante ans [17], [20]. Dans le cas particulier de la population toxicomane, il est certain que la contamination à un âge jeune représente un élément de bon pronostic au moins à moyen terme. En revanche, certains facteurs de co-morbidité fréquemment associés majorent de manière importante le pronostic de l'hépatite C : l'alcoolisme, la coinfection par le VIH ou par le VHB. Une consommation quotidienne d'alcool de plus de 50 g entraîne un risque accru de maladie grave du foie [10], [11]. Un alcoolisme important, supérieur à 80 g par jour, est présent chez un tiers des toxicomanes intraveineux et entraînerait un doublement du risque de cirrhose [12]. La coinfection par le VIH majore les lésions histologiques et entraîne une évolution plus fréquente et plus rapide vers la cirrhose [12]. La coinfection par le VHB est associée à une inhibition réciproque des 2 virus et à une sévérité accrue des lésions histologiques [14].

Histoire naturelle de la toxicomanie

L'hépatite C survient ici dans le cadre d'une maladie, la toxicomanie, dont l'histoire naturelle peut diminuer l'espérance de vie. Toutes les études comparant la mortalité des usagers de drogue à celle de la population générale ont mis en évidence une surmortalité importante [21], [18].

Les quatre principales causes de mortalité sont : le décès par sida, les surdoses, les suicides et les infections par sida avec coinfection par le VHB ou le VHC [22]. Dans l'étude de Rodger et al. [18], le taux de mortalité 24 ans après la contamination était de 12 % et les causes de mortalité étaient les suivantes : surdoses : 28 %, suicides : 17 %, cancers : 17 %, hépatites virales B et C : 11 %, pathologies cardio-vasculaires : 11 %. La mortalité liée aux hépatites chroniques B ou C intéresse principalement la population coinfectée par le VIH.

S'il est vrai que les trithérapies anti-VIH et les traitements de substitution ont pu contribuer à diminuer de manière spectaculaire la surmortalité liée au sida et aux surdoses, il reste difficile d'avoir une vision globale exacte de la mortalité chez les usagers de drogue.

Aussi, l'hépatite C du toxicomane est une maladie dont le pronostic individuel est difficile à établir au moment du diagnostic. Si l'évolution vers une fibrose importante est rare durant les dix premières années, le pronostic à très long terme reste incertain et peut être aussi sévère que celui des hépatites C d'autre étiologie. En effet, cette hépatite C se greffe sur une autre maladie, la toxicomanie, dans le pronostic est grave et l'influence réciproque de ces deux maladies sur la morbidité et la mortalité à long terme est encore inconnue.

Particularités des toxicomanes atteints d'hépatite chronique C

Le traitement de l'infection par le VHC, déjà difficile à supporter pour la plupart des malades, pose des problèmes spécifiques chez le toxicomane.

Effets secondaires particuliers au terrain

Les usagers de drogue présentent un risque nettement supérieur de troubles psychiatriques. Ils ont davantage de troubles de l'humeur et de troubles anxieux et plus souvent une personnalité antisociale [23]. La dépression est, de loin, le facteur de co-morbidité le plus important, en dehors de tout traitement contre le VHC.

Ces facteurs de co-morbidité psychiatrique peuvent faire obstacle à la prise en charge thérapeutique de l'hépatite C, d'autant plus qu'une intoxication alcoolique est souvent associée à la dépendance opiacée. Cette intoxication alcoolique est souvent un mode évolutif de la toxicomanie après l'arrêt des opiacés. À l'inverse, les traitements de substitution peuvent stabiliser ou même réduire la consommation d'alcool [23].

Le traitement par l'interféron peut entraîner des effets secondaires délétères chez ces malades : syndromes dépressifs avec idées suicidaires ou même tentatives de suicide [24], [25]. Un antécédent de dépression sévère ou de syndrome dépressif sous traitement est donc considéré comme une contre-indication à un traitement par l'interféron.

Décision d'initier un traitement

La décision d'initier un traitement dépend de plusieurs facteurs : la stabilité mentale du toxicomane, l'usage ou non de psychotropes, l'information du malade et de son entourage et une surveillance psychologique éventuelle.

Problème de l'observance

Les précédentes conférences de consensus ont toujours insisté sur la mauvaise observance du traitement par les usagers de drogue. En fait, il est difficile de généraliser, car les usagers de drogue représentent un groupe très hétérogène, en fonction des produits utilisés, de l'ancienneté et de la fréquence des injections, du degré de dépendance et du degré d'insertion socioprofessionnelle ou familiale.

Un certain nombre d'éléments peut améliorer l'observance : (a) les modalités du traitement }, il est certain que l'administration hebdomadaire de l'interféron pégylé représente un progrès important, devrait améliorer l'observance }, (b) la dépendance : les conséquences somatiques de la dépendance, de même que les situations de précarité, peuvent rendre difficile la prise régulière d'un traitement }, (c) l'instabilité psychique : même avec les traitements de substitution, il faut du temps pour obtenir une stabilisation significative des conduites de poly-intoxication, surtout lorsqu'il y a une intrication de troubles psychopathologiques [23]}, (d) la qualité de la relation médecin-malade : une adaptation des soignants est absolument indispensable et cette réflexion doit être méditée par le milieu hépatologique.

Réinfections virales C après traitement

La guérison de l'hépatite C, spontanée ou sous traitement, ne confère pas une immunité définitive [26]. La preuve de la réinfection a pu être apportée dans deux types de circonstances très précises : réinfection par un génotype différent [27], [28], nouvelle positivité de la virémie (ou même nouvelle hépatite aiguë) dans un contexte de prise de risque. L'incidence de ces réinfections est impossible à chiffrer, mais elle semble faible [29].

Modalités du traitement

Globalement, les indications thérapeutiques de l'hépatite C chez le toxicomane ne sont pas différentes de celles chez le malade non toxicomane.

Qui traiter ?

Le problème du sevrage ne se pose plus dans les mêmes termes que dans les années 1995. La plupart des toxicomanes qui débutent une démarche thérapeutique vis-à-vis du VHC sont déjà suivis, soit par des médecins généralistes ayant une expérience des problèmes de toxicomanie, soit par des équipes associant des psychiatres et des infirmières. De plus, ces toxicomanes reçoivent pratiquement tous des produits de substitution. Il en résulte une bien meilleure observance du traitement, d'autant plus que ces anciens usagers de drogue peuvent être très motivés pour tourner une page dans leur existence et éliminer à la fois le virus et les pratiques de toxicomanie. À l'inverse, un toxicomane non stabilisé, toujours en période de «défonce», n'est certainement pas à traiter }, il n'y a d'ailleurs aucune urgence.

Comment traiter ?

Il faut tenir compte des critères positifs de réponse au traitement que présente l'usager de drogue : jeune âge habituel au moment de la contamination, bon génotype (3a), charge virale habituellement faible. Compte tenu de ces critères, l'objectif prioritaire est l'éradication virale. Le critère de jugement sera la négativation de la virémie six mois après l'arrêt du traitement. La durée du traitement doit prendre en compte le génotype et la charge virale. Elle sera habituellement de 24 semaines.

Il est prudent de vérifier, avant l'inclusion dans un protocole thérapeutique, la consommation alcoolique, la consommation de psychotropes et notamment de benzodiazépines et les facteurs psychiatriques éventuellement associés.

Pour quels résultats ?

La bithérapie interféron pégylé-ribavirine permet d'obtenir une éradication virale dans 82 % des cas dans le sous-groupe des malades ayant un génotype 3 [5], [6].

Le traitement peut-il représenter un moyen de contrôle de l'endémie VHC ?

En termes de santé publique, il est logique de penser que le traitement d'une fraction importante de la population toxicomane devrait permettre de limiter la diffusion de l'endémie. Par ailleurs, pour améliorer le dépistage des formes chroniques et des formes aiguës de l'hépatite C, on peut imaginer des modalités de dépistage plus facile, par exemple le dépistage salivaire des anticorps anti-VHC [29], confirmé par une virémie positive. On pourrait aussi discuter, afin de faciliter la prise en charge, d'initier le traitement sans ponction biopsie du foie, sur la positivité de la charge virale.

Une équipe allemande a évalué la faisabilité d'une telle approche [30]. Entre août 1997 et décembre 1998, 100 toxicomanes VHC positifs ont été hospitalisés pour sevrage à la méthadone, et traités par bithérapie interféron standard-ribavirine, sans ponction biopsie hépatique préalable. Un quart d'entre eux consommait au moins 100 grammes d'alcool par jour et avait des signes d'alcoolodépendance. Cinquante toxicomanes ont accepté le traitement }, leur niveau éducationnel était nettement supérieur aux autres. Dix-huit malades (36 %) ont eu une réponse virologique prolongée. La conclusion des auteurs est que le traitement de l'hépatite C du toxicomane en cours de sevrage était possible. Des résultats identiques ont été obtenus en Angleterre [31]. Ces résultats, en termes d'efficacité, ne semblent pas différents de ceux obtenus chez des malades non toxicomanes dans les grandes études internationales [32], [33]. En outre, la tolérance et la compliance ont été voisines de celles observées habituellement chez les malades non toxicomanes.

Quelle est la situation actuelle ?

Aux États-Unis, le traitement de l'hépatite C des toxicomanes reste discuté, même en 2001 [34], [35]. Il existe toujours une controverse médicale. Il faut y ajouter des considérations économiques et également l'organisation générale particulière du système de protection sociale.

En France, l'évolution a été beaucoup plus rapide, notamment grâce à l'expérience acquise par la prise en charge de l'infection à VIH. La nécessité du traitement du sida est une évidence qui a balayé bon nombre de réserves. La tendance est donc à traiter plus facilement les usagers de drogue stabilisés par un traitement de substitution. On peut regretter que cette tendance soit encore timide.

Conclusion

Cette conférence de consensus sera peut-être le moyen de renforcer solidement cette tendance.

Il est évident que la décision de traiter l'hépatite chronique C des usagers de drogue doit prendre en compte : des critères individuels : risques encourus en l'absence de traitement, bénéfices attendus du traitement, capacité du malade à supporter le traitement }, des critères collectifs de santé publique : en ce sens, le traitement n'est pas dissociable de la prévention et du dépistage.

Il est important de rester cohérent dans cette démarche. On ne peut pas susciter une démarche de prévention chez les usagers de drogue vis-à-vis de l'hépatite C et par la suite ne pas traiter cette maladie si elle est dépistée. Il est donc nécessaire de concilier traitement au cas par cas et action de santé publique. Tout attentisme de principe serait préjudiciable aux malades.

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