Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 27, N° 3-C2  - mars 2003
pp. 467-472
Doi : GCB-03-2003-27-3-C2-0399-8320-101019-ART14
Comment éradiquer Helicobacter pylori en première intention en France ?
 

Jean-Louis DUPAS
[1]  Service d'Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Nord, 80054 Amiens Cedex

Tirés à part : J.-L. DUPAS

[2]   Service d'Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Nord, 80054 Amiens Cedex.

@@#100979@@
RÉSUMÉ

Les résultats des trithérapies, actuellement recommandées pour l'éradication de Helicobacter pylori (H. pylori) , comportant l'association d'un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et de deux antibiotiques parmi l'amoxicilline, la clarithromycine et les nitro-imidazolés, pendant une durée de 7 jours, restent décevants en France, avec un taux d'échec de l'ordre de 30 %. De nombreuses études récentes ont essayé de préciser les facteurs d'échec et évalué de nouveaux schémas thérapeutiques. L'oméprazole 20 mg, le lansoprazole 30 mg, le pantoprazole 40 mg, le rabéprazole 20 mg et l'esoméprazole 20 mg, à double dose dans les trithérapies de 7 jours, sont équivalents en termes d'éradication. L'efficacité d'une double posologie d'antisécrétoire est supérieure à celle qui est obtenue avec une simple prise. La résistance primaire de H. pylori au métronidazole (44 % des cas en France) n'entraîne pas de réduction du taux d'éradication lorsqu'une trithérapie associant IPP-amoxicilline-clarithromycine est prescrite. La résistance primaire à la clarithromycine (14 %) entraîne systématiquement un échec avec les trithérapies associant IPP-amoxicilline-clarithromycine ou IPP-clarithromycine-métronidazole. L'augmentation de la posologie de clarithromycine améliore modestement les résultats, mais entraîne des effets secondaires plus fréquents. L'augmentation de la durée du traitement ne permet d'obtenir qu'un gain d'efficacité modeste de moins de 10 % au prix d'une nette augmentation des effets secondaires. Au total, aucune donnée nouvelle ne conduit à modifier, en France, le traitement de première intention actuellement recommandé. Le traitement de l'infection à H. pylori doit être considéré dans sa globalité, avec un traitement de première ligne qui guérit 7 malades sur 10 et un traitement de seconde ligne pour les 30 % de malades en échec d'éradication.

Abstract
First line therapy for Helicobacter pylori eradication in France

The available results of triple theraphy for the eradication of Helicobacter pylori (H. pylori), as recommanded in European countries — i.e. combination of proton pump inhibitor (PPI) and two antibiotics among amoxicillin, clarithromycin, metronidazole for 7 days — lead to rates of failure of about 30%. Several clinical studies have been recently conducted to distinguish factors influencing effectiveness of therapy and to evaluate results of new regimens. Comparative trials have demonstrated the equivalence of omeprazole 20mg, lansoprazole 30mg, pantoprazole 40mg, rabeprazole 20mg and esomeprazole 20mg, twice daily in these 7-days triple therapies. Efficacy of treatment is not affected by metronidazole resistance (44% in France) when amoxicillin-clarithromycin-based triple therapy is prescribed. The impact of clarithromycin resistance (14%) is much more important with failure of eradication in all cases treated by clarithromycin-based triple therapy. The eradication rate could be slightly improved by increasing the dose of clarithromycin but with more frequent side effects. To prolong the duration treatment improve also slightly the cure rate with a gain of less than 10%, but with an increasing rate of side effects. To date, the PPI-based triple therapies, as recommended in France, have not to be modified. The treatment of H. pylori infection has to be globally considered, with a first-line treatment leading to eradication in 70% of patients and a second-line treatment needed for the resting 30% of patients.


Depuis la Conférence de Consensus de 1995, il est recommandé d'éradiquer Helicobacter pylori(H. pylori) chez les malades ayant un ulcère gastrique ou duodénal [1]. Cette recommandation est basée sur le rôle établi de la bactérie dans l'ulcérogenèse, et le principal objectif de son élimination est de réduire le taux de récidive de la maladie ulcéreuse. Bien que H. pylori soit sensible, in vitro , à de nombreux antibiotiques, son élimination reste difficile. La localisation de la bactérie au sein du mucus gastrique, dans un environnement acide qui réduit l'activité locale des antibiotiques, explique ces difficultés. Le traitement de l'infection à H. pylori doit permettre d'obtenir un taux d'éradication d'au moins 80 %, être bien toléré, facile à prendre, sans induire de résistance bactérienne. Aucun antibiotique ni aucune association de deux antibiotiques ne permettent d'obtenir un taux d'éradication supérieur à 50 % [2], [3]. Au début des années 90, plusieurs essais cliniques italiens et français ont montré qu'un taux d'éradication de plus de 85 % pouvait être obtenu avec une trithérapie de 7 à 10 jours associant deux antibiotiques et un antisécrétoire [2], [3]. Les antibiotiques utilisés dans ces schémas thérapeutiques étaient la clarithromycine, macrolide le plus efficace sur H. pylori , mais qui peut favoriser l'émergence de souches résistantes, l'amoxicilline, pour lequel le taux de résistance est pratiquement nul, mais qui n'a qu'une faible diffusion dans la muqueuse gastrique, et les nitro-imidazolés, métronidazole ou tinidazole, qui ont une excellente diffusion, mais induisent rapidement une résistance bactérienne. L'inhibiteur de pompe à protons (IPP) utilisé dans ces essais était l'oméprazole, dont l'effet antisécrétoire puissant, à double dose, permet de potentialiser l'effet des antibiotiques et leur diffusion, en réduisant l'acidité gastrique, élevant le pH intraluminal entre pH 5 et pH 7. Sur la base de ces résultats et de ceux d'un essai international (MACH 1) évaluant différents schémas thérapeutiques [4], la Conférence de Consensus de 1995 a recommandé une trithérapie de 7 jours associant un IPP double dose et deux antibiotiques : IPP-amoxicilline-clarithromycine ou IPP-clarithromycine-métronidazole. L'association IPP-amoxicilline-métronidazole était proposée en alternative, en cas d'intolérance ou de forte prévalence de résistance à la clarithromycine. Les taux d'éradication espérés avec ces schémas thérapeutiques, en se basant sur les résultats de l'étude MACH 1, devaient être supérieurs à 90 %. Au cours des années suivantes, plusieurs essais cliniques faits en France, utilisant les mêmes trithérapies, ont donné des résultats décevants, avec des taux d'éradication nettement inférieurs à 80 %, de l'ordre de 61 à 75 % [5] [6] [7] [8] [9]. Dans une étude regroupant les résultats de onze essais contrôlés réalisés en France avant 1998 et portant sur une population de 2 924 malades, le taux d'éradication moyen était de 62,6 % [10]. Ces faibles taux d'éradication ont été observés en pratique courante comme l'a montré une enquête multicentrique nationale trouvant un taux d'éradication de 70,5 % dans une population de 1 260 malades inclus dans 90 centres répartis sur le territoire français [11]. Des enquêtes du même type réalisées en Italie et au Royaume-Uni ont donné des résultats similaires, avec un taux d'éradication de 72 % [12], [13]. Malgré ce constat, le groupe de travail réuni en 1999 pour la révision de la Conférence de Consensus a maintenu les recommandations de 1995 pour les schémas thérapeutiques à utiliser en première intention dans le traitement de l'infection à H. pylori [14]. Le Consensus européen de Maastricht 2000 [15]a formulé des recommandations similaires, tout au moins pour les traitements d'éradication, confirmant les conclusions du premier Consensus européen de 1996 [16].

Les résultats des trithérapies actuellement recommandées, avec un taux d'échec de l'ordre de 30 % en France, comme dans d'autres pays d'Europe, restent décevants et les interrogations persistent : quels sont les facteurs d'échec du traitement d'éradication ? Existe-t-il des moyens de réduire l'impact de ces facteurs ? Peut-on modifier les schémas thérapeutiques actuels pour en améliorer l'efficacité ? Cette mise au point, à l'aide des données des essais cliniques ou des méta-analyses publiées au cours de ces dernières années [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29], tente de répondre à ces questions en évaluant les différents facteurs qui peuvent être liés, soit au traitement, soit à H. pylori , soit à l'hôte.

Trithérapie d'éradication
Les antisécrétoires

Les antisécrétoires jouent un rôle majeur dans les trithérapies d'éradication en potentialisant l'activité des antibiotiques et en augmentant la biodisponibilité locale et systémique. Les IPP ont actuellement, en France, l'AMM (autorisation de mise sur le marché) pour être prescrit à double posologie dans les trithérapies d'éradication d' H. pylori de 7 jours. Ils sont généralement préférés à la ranitidine, qui a aussi l'AMM dans le traitement d'éradication d' H. pylori au cours de la maladie ulcéreuse gastroduodénale, à la posologie de 300 mg X 2/j, mais pour des trithérapies de 14 jours. Dans un essai français récent, une trithérapie de 7 jours associant ranitidine 300 mg X 2/j, amoxicilline et clarithromycine a permis d'obtenir un taux d'éradication de 67 % chez des ulcéreux duodénaux [30]. Un taux d'éradication de 70 % a été observé chez des malades dyspeptiques (31 %). Ces taux sont proches des résultats obtenus en France avec des trithérapies de 7 jours à base d'IPP. Les résultats de l'essai comparatif AMOR (456 malades) ont cependant montré une supériorité significative de l'oméprazole 40 mg /j sur la ranitidine 300 mg X 2/j dans une trithérapie de 7 jours associant amoxicilline et métronidazole, avec des taux d'éradication de 87 % versus 77 % respectivement [32]. Une forme de ranitidine associée à un sel de bismuth (ranitidine-bismuth-citrate, RBC), non autorisée en France, est largement utilisée dans d'autres pays et a sa place dans plusieurs bithérapies d'éradication recommandées aux USA [29]. Les essais comparant RBC et IPP dans des trithérapies de 7 jours ont fait l'objet de deux méta-analyses [21], [33]. Il apparaît clairement que IPP et RBC sont équivalents quand ils sont associés à l'amoxicilline et la clarithromycine. Les trithérapies à base de RBC sont plus efficaces que celles qui comportent un IPP lorsqu'un nitro-imidazolé est associé à l'amoxicilline ou à la clarithromycine. Ces derniers résultats, observés dans des essais réalisés dans des pays à forte prévalence de souches résistantes aux nitro-imidazolés confirment que le bismuth pourrait faciliter l'éradication de ces souches.

L'oméprazole 20 mg, le lansoprazole 30 mg, le pantoprazole 40 mg et le rabéprazole 20 mg, à double dose dans les trithérapies de 7 jours, sont équivalents en termes d'éradication [19], [24], [28], [29]et ont l'AMM en France dans cette indication. L'ésoméprazole 20 mg X 2/j était équivalent à l'oméprazole 20 mg X 2/j dans plusieurs essais récents [34]. La nécessité d'obtenir une forte inhibition de la sécrétion acide gastrique est illustrée par les résultats de l'essai MACH 2 dans lequel différents schémas d'éradication ont été comparés [35]. En l'absence d'IPP, les taux d'éradication n'étaient que de 25 % avec la seule association amoxicilline-clarithromycine et de 69 % avec l'association clarithromycine-métronidazole versus 94 % et 87 % en présence d'IPP. Différents essais récents ont comparé une double dose et une simple dose d'IPP dans les polythérapies d'éradication [7], [36] [37] [38] [39] [40]. La méta-analyse de Vallve et al. [27], regroupant 11 de ces essais comparatifs, confirme que le taux d'éradication obtenu avec une double posologie d'IPP (83,9 %) est significativement supérieur à celui qui est obtenu avec une simple prise (77,7 %). Un IPP simple dose pourrait cependant être suffisant dans les trithérapies prescrites chez les sujets âgés pour lesquels les résultats du traitement d'éradication apparaissent meilleurs [41]. Ce point nécessite d'être validé dans des essais faits en France dans cette population âgée.

Antibiotiques et résistances bactériennes

La Conférence de Consensus française de 1995 révisée en 1999 et les Consensus européens de Maastricht 1996 et 2000 ont recommandé des trithérapies d'une semaine associant un IPP à deux antibiotiques parmi l'amoxicilline, la clarithromycine et les nitro-imidazolés [1], [14] [15] [16]. Dans une méta-analyse publiée en 1999 et regroupant 666 essais cliniques incluant 53 228 malades, les différentes trithérapies ont été jugées équivalentes en termes d'éradication, avec des taux de 78,9 à 82,8 % pour les analyses faites en intention de traiter [22]. La comparaison des résultats de ces différentes thérapies montre cependant des variations géographiques importantes. Les trithérapies comportant un nitro-imidazolé permettent d'obtenir un taux d'éradication supérieur à 90 % dans la plupart des études italiennes [2], [3]. Ces taux sont le plus souvent inférieurs à 80 % dans la plupart des essais européens ou français. Il est maintenant bien établi que ces différences s'expliquent par le caractère variable des résistances bactériennes selon les pays [42]. Des souches résistantes au métronidazole ont été trouvées chez 44 % des malades dans une étude française récente [9]; elles sont d'environ 25 % en Allemagne [43]et d'environ 15 % en Italie [44]. La prévalence des souches de H. pylori résistantes à la clarithromycine est moins élevée, d'environ 14 % en France [45], [46], de 5 à 7 % en Allemagne [42]et de 2 % en Suède [45].

L'impact de la résistance sur le résultat du traitement d'éradication est différent pour le métronidazole et la clarithromycine [45]. L'éradication de 75 % des souches résistantes au métronidazole peut être obtenue par une trithérapie associant clarithromycine-métronidazole. Dans la plupart des essais, l'impact négatif sur les résultats, d'une résistance au métronidazole, n'excède pas 10 % lorsqu'on utilise une trithérapie IPP-clarithromycine-métronidazole. L'impact négatif est plus important avec la trithérapie IPP-amoxicilline-métronidazole [21]. L'existence d'une résistance au métronidazole n'entraîne pas de réduction du taux d'éradication lorsqu'une trithérapie associant IPP-amoxicilline-clarithromycine est prescrite. Il ne me semble pas y avoir avantage à utiliser, en première intention, une posologie de métronidazole plus élevée que celle de 500 mg X 2/j qui est actuellement recommandée en France. Dans l'essai HOMER, le taux d'éradication était similaire, que la trithérapie comporte le métronidazole à 400 mg X 2/jour, 400 mg X 3/jour ou 800 mg X 2/jour [47]. Dans cette étude, le taux d'éradication était de 57 % pour les souches métro-résistantes et de 87 % pour les souches métro-sensibles.

Les conséquences d'une résistance de H. pylori à la clarithromycine sont beaucoup plus importantes, puisqu'elles entraînent systématiquement un échec d'éradication avec les trithérapies les plus utilisées associant IPP-amoxicilline-clarithromycine ou IPP-clarithromycine-métronidazole. L'augmentation de la dose de clarithromycine à 1 500 mg/j pourrait améliorer les résultats du traitement d'éradication comme l'attestent les résultats de la méta-analyse de Laheij et al. [22]. Une telle augmentation entraîne cependant, pour un gain relativement faible, des effets secondaires plus fréquents, susceptibles d'être à l'origine d'un défaut de compliance préjudiciable. La posologie de 500 mg/j, actuellement recommandée en France, semble correspondre au meilleur compromis en termes de rapport efficacité/effets secondaires.

Enfin, la résistance de H. pylori à l'amoxicilline est exceptionnelle et n'a été rapportée que de façon anecdotique dans les essais cliniques.

Le choix final d'un schéma thérapeutique devrait donc être basé sur la prévalence locale des souches résistantes au métronidazole ou à la clarithromycine. Dans l'étude de Pilotto et al. [48], les taux d'éradication des souches métro-résistantes et clarithro-résistantes étaient respectivement de 56 % et 100 % avec une association amoxicilline-métronidazole, de 50 % et 67 % avec une association clarithromycine-métronidazole et de 100 % et 50 % avec une association amoxicilline-clarithromycine. De meilleurs taux d'éradication pourraient être obtenus par un traitement adapté pour chaque malade, basé sur la détermination préalable in vitro de la sensibilité de la souche de H. pylori aux nitro-imidazolés et à la clarithromycine. En suivant ces directives, Toracchio et al. ont obtenu des taux d'éradication de 91 % en intention de traiter versus 75 % dans un groupe contrôle traité par la même trithérapie sans évaluation préalable des résistances bactériennes [49]. Il n'apparaît cependant pas actuellement licite d'évaluer la sensibilité des souches de H. pylori avant d'envisager un traitement de première intention. Ces procédures doivent être réservées aux échecs du traitement d'éradication pour adapter le traitement de seconde ligne.

D'autres antibiotiques ont été testés dans des essais cliniques comparant différents schémas thérapeutiques [50]. La tétracycline qui semblait efficace dans des schémas comportant des sels de bismuth [24]a été récemment réévaluée dans un essai italien [51]. Les taux d'éradication obtenus avec les traitements associant lansoprazole 30 mg X 2/j, amoxicilline 1 g X 2/j, et, soit tétracycline 500 mg X 4/j pour une trithérapie de 7 jours, soit doxycycline pour une trithérapie de 14 jours, ont été de 35 % et de 36 % respectivement ! Si la tétracycline a l'avantage de n'avoir qu'un faible taux de résistance primaire et d'être peu coûteuse, ces résultats ne permettent pas de la recommander dans les trithérapies d'éradication en première intention. L'azythromycine a été évaluée dans deux études italiennes récentes [52], [53]: donnée pendant 3 jours à la dose de 500 mg /j ou 500 mg X 2/j dans des trithérapies l'associant à un IPP et au tinidazole, l'azythromycine a permis d'obtenir des taux d'éradication de 80 à 88 %. Dans l'essai de Laurent et al. [8], les résultats ont été moins bons, avec des taux de 37,5 % seulement, obtenus avec l'association oméprazole 20 mg X 2/j-amoxicilline 1 g X 2/j. Les fluoroquinolones pourraient être de futurs candidats, mais n'ont encore été que peu évaluées. Cammarota et al. ont fait état, récemment, d'un taux d'éradication de 95 % obtenu avec la levofloxacine, associée au rabéprazole 20 mg/j et, soit à l'amoxicilline 1 g X 2/j, soit au tinidazole 500 mg X 2/j, pendant 7 jours [54].

Au total, en France, et de façon justifiée par la prévalence élevée des souches résistantes au métronidazole, la trithérapie qui reste recommandée en première intention associe IPP X 2/j-amoxicilline 1 g X 2/j-clarithromycine 500 mg X 2/j. L'association IPP x 2/j-clarithromycine 500 mg X 2/j-métronidazole 500 mg X 2/j peut être utilisée chez les sujets intolérants à l'amoxicilline.

Durée de la trithérapie

La durée optimale de la trithérapie d'éradication reste controversée. Les Conférences de Consensus françaises et européennes ont recommandé une durée de 7 jours. Les Etats-Unis, par contre, ont adopté une durée de 14 jours pour les trithérapies comportant la RBC et de 10 jours pour les trithérapies comportant un IPP [29]. Selon les résultats de la méta-analyse de Laheij et al. [22], la durée du traitement n'influence pas le taux d'éradication. D'après ceux de Calvet et al. [55], une trithérapie de 14 jours (IPP-clarithromycine-amoxicilline ou IPP-clarithromycine-métronidazole) ne permet d'obtenir qu'un modeste gain de 7 à 9 % par rapport à une trithérapie de 7 jours au prix d'une nette augmentation des effets secondaires.

Dans l'essai français de Lamouliatte et al. [37], le taux d'éradication obtenu avec une trithérapie de 10 jours n'était pas supérieur à celui d'une trithérapie de 7 jours. Pour garder le même rapport coût-efficacité que celui d'un traitement de 7 jours, des trithérapies de 10 jours et de 14 jours devraient apporter respectivement un gain de 10 à 12 % et de 25 à 35 % en termes d'éradication [56]. Il n'apparaît donc pas licite de prolonger au delà de 7 jours les trithérapies actuellement recommandées en France.

Facteurs liés à Helicobacter pylori

Outre la résistance des souches bactériennes aux antibiotiques, d'autres facteurs prédictifs du résultat thérapeutique pourraient être liés aux caractéristiques de l'infection à H. pylori .

Le traitement d'éradication semble plus efficace dans la maladie ulcéreuse que dans la dyspepsie non ulcéreuse. Dans un essai espagnol récent portant sur 481 malades, le taux d'éradication était significativement plus élevé chez les ulcéreux duodénaux (89 %) que chez les dyspeptiques (78 %) [57]. Dans la méta-analyse regroupant les résultats de 11 essais français, les malades dyspeptiques avaient significativement plus de risque d'échec d'éradication (odds-ratio (OR) = 0,46) que les ulcéreux duodénaux [10]. Ces différences pourraient être liées à la virulence des souches bactériennes, en particulier au statut cagA positif des souches de H. pylori , plus fréquemment trouvé dans la maladie ulcéreuse que dans la dyspepsie non ulcéreuse. Cette hypothèse est confortée par les résultats d'une étude faite en Aquitaine chez 203 malades qui a montré que le statut cagA négatif de H. pylori était un des facteurs prédictifs de l'échec du traitement d'éradication (OR = 2,2) [66].

Outre ce rôle possible de la virulence de H. pylori , la charge bactérienne intragastrique peut être un facteur déterminant de l'efficacité thérapeutique comme l'ont montré Perri et al. dans leur analyse des facteurs d'échec des trithérapies d'éradication [59]. Dans l'étude multicentrique française de Bommelaer et al. portant sur une cohorte de 652 malades, les taux d'éradication étaient de 75 % pour les souches cagA-positives et de 70 % pour les souches cagA-négatives, à la limite de la significativité [60]. Il pourrait être tentant de penser que les malades ayant une forte charge bactérienne (qui peut être déterminée par des tests respiratoires quantitatifs) pourraient bénéficier de traitements prolongés ou d'une augmentation des doses d'antibiotiques. Il ne semble pas, compte tenu des résultats des essais cliniques déjà cités, que ces modifications puissent changer de façon significative les taux d'éradication.

Facteurs liés à l'hôte

L'observance thérapeutique est sans doute un facteur d'échec important déjà mis en exergue par Graham et al. en 1992 : le taux d'éradication était de 90 % chez les malades ayant pris plus de 60 % du traitement et de seulement 69 % chez ceux qui en avaient pris moins de 60 % [61]. Dans une étude franco-suisse dont l'objectif était d'évaluer l'impact de la compliance sur le résultat thérapeutique, l'analyse multivariée a montré que l'éradication était, de façon très significative, inversement associée à une mauvaise compliance. Ce défaut de compliance ne pouvait cependant expliquer que 40 % des échecs. Plus du quart des malades en échec d'éradication n'avaient ni défaut de compliance, ni de résistance de H. pylori aux antibiotiques utilisés, suggérant que d'autres facteurs étaient en cause [62]. Les mesures destinées à améliorer la compliance restent d'une efficacité limitée. Il est cependant indispensable d'informer le malade de la nécessité d'une bonne observance, en l'avertissant de la survenue possible d'effets secondaires, généralement mineurs, qui ne doivent pas, dans la majorité des cas, entraîner l'arrêt du traitement.

Le tabagisme est un autre facteur d'échec clairement démontré [11], [59], [63], [64]. Une des hypothèses formulées serait que le tabagisme peut moduler l'activité de l'isoenzyme spécifique du cytochrome P450 (CYP2C19) impliquée dans le métabolisme des IPP ou de certains antibiotiques [65], [66].

Le sexe et l'âge ne sont généralement pas considérés comme des facteurs prédictifs du résultat thérapeutique. Il a été montré, dans plusieurs études, que le taux de souches bactériennes résistantes au métronidazole était plus élevé chez les femmes que chez les hommes (sans doute en raison de la fréquence des traitements par nitro-imidazolés prescrits antérieurement pour des problèmes gynécologiques). Le sexe n'a cependant jamais été considéré comme facteur prédictif du résultat thérapeutique [59], [63]. L'impact de l'âge est moins clair si on considère les résultats contradictoires de différentes études françaises et italiennes. Dans l'étude de Perri et al. , les taux d'éradication étaient significativement plus faibles chez les malades âgés de plus de 45 ans que chez les malades plus jeunes [59]. D'autres essais italiens ont, par contre, montré que les taux d'éradication obtenus avec des trithérapies associant IPP-clarithromycine-métronidazole, IPP-amoxicilline-clarithromycine ou IPP-amoxicilline-métronidazole étaient élevés, supérieurs à 80 % dans des populations âgées [41]. Dans ce groupe d'âge, les taux d'éradication n'étaient pas différents avec une simple dose d'IPP (oméprazole, pantoprazole ou rabéprazole) qu'avec une double dose, quelle que soit la combinaison d'antibiotiques associée. Dans l'enquête multicentrique française de Tchamgoué et al. , les taux d'éradication étaient significativement plus élevés chez les sujets âgés de plus de 60 ans que chez les sujets plus jeunes [11]. Ces résultats pourraient s'expliquer par une diminution, chez le sujet âgé, du taux de résistance de H. pylori au métronidazole [67].

Conclusion

Il n'y a actuellement aucun traitement de première intention “idéal” qui permette d'éliminer H. pylori chez 100 % des malades. Le traitement de l'infection à H. pylori doit être considéré dans sa globalité, avec un traitement de première ligne qui guérit 7 malades sur 10, et un traitement de seconde ligne pour les 30 % des malades en échec d'éradication. Si les facteurs prédictifs du résultat thérapeutique sont un peu mieux connus, aucune donnée actuelle ne conduit à modifier, en France, les recommandations issues de la Conférence de Consensus de 1995, révisée en 1999, pour le traitement de l'infection à H. pylori . Le traitement de première intention actuellement recommandé est une trithérapie de 7 jours associant un IPP double dose à la combinaison amoxicilline 1 g X 2/j-clarithromycine 500 mg 2/j de préférence, à la combinaison clarithromycine 500 mg X 2/j-métronidazole 500 mg X 2/j en cas d'intolérance à l'amoxicilline et, en alternative, à la combinaison amoxicilline 1 g X 2/j-métronidazole 500 mg X 2/j.

Références

[1]
Conférence de Consensus : maladie ulcéreuse et gastrites à l'heure d' Helicobacter pylori (texte long). Gastroenterol Clin Biol 1996;20: S155-62.
[2]
Cayla R. Comment éradiquer Helicobacter pylori ? Gastroenterol Clin Biol 1996;20:S119-30.
[3]
Deltenre M, De Koster E, Caucheteur B, Otero J, Jonas C. Comment éradiquer Helicobacter pylori en 1995. Revue critique des traitements disponibles. Gastroenterol Clin Biol 1996;20:S44-S52.
[4]
Lind T, Veldhuyzen VZ, Unge P, Spiller R, Bayerdorffer E, O'Morain C et al. Eradication of Helicobacter pylori using one-week triple therapies combining omeprazole with two antimicrobials: the MACH I Study. Helicobacter 1996;1:138-44.
[5]
Bigard MA, Delchier JC, Riachi G, Thibault P, Barthélemy P. One-week triple therapy using omeprazole, amoxycillin and clarithromycin for the eradication of Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia: influence of dosage of omeprazole and clarithromycin. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:383-8.
[6]
uszniewski P, Lamouliatte H, Fléjou JF, Mégraud F, Slama A. Evaluation of short-term ranitidine versus omeprazole triple therapy regimens for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer patients (abstract). Gut 1997;41(suppl 1):A94.
[7]
Lamouliatte H, Samoyeau R, De Mascarel A, Mégraud F. Double vs. single dose of pantoprazole in combination with clarithromycin and amoxycillin for 7 days, in eradication of Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1523-30.
[8]
Laurent J, Mégraud F, Flejou JF, Caekaert A, Barthélemy P. A randomized comparison of four omeprazole-based triple therapy regimens for the eradication of Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1787-93.
[9]
Tankovic J, Lamarque D, Lascols C, Soussy CJ, Delchier JC. Impact of Helicobacter pylori resistance to clarithromycin on the efficacy of the omeprazole-amoxicillin-clarithromycin therapy. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:707-13.
Tchamgoué S, Broutet N, Nachit F, Lamouliatte H, Mégraud F. Facteurs d'échec de l'éradication de Helicobacter pylori dans les essais cliniques multicentriques menés en France (abstract). Gastroenterol Clin Biol 2000;24(suppl 2 bis):A138.
Delchier JC, Roudot-Thoraval F, Courillon-Mallet A, Lamouliatte H, Brousse JF, Bretagne JF et al. Traitement de l'infection à Helicobacter pylori en pratique courante : résultats d'une enquête multicentrique nationale (abstract). Gastroenterol Clin Biol 2001;25(suppl 2 bis):A8.
Della MP, Lavagna A, Masoero G, Lombardo L, Crocella L, Pera A. Effectiveness of Helicobacter pylori eradication treatments in a primary care setting in Italy. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1269-75.
Lee JM, Breslin NP, Hyde DK, Buckley MJ, O'Morain CA. Treatment options for Helicobacter pylori infection when proton pump inhibitor-based triple therapy fails in clinical practice. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:489-96.
Conférence de Consensus Helicobacter pylori - Révision 1999. Conclusions et recommandations révisées du groupe de travail. Gastroenterol Clin Biol 1999;23:C95-104.
Malfertheiner P, Mégraud F, O'Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection- the Maastricht 2-2000 Consensus Report.
Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. European Helicobacter pylori Study Group. Gut 1997;41:8-13.
Peura D. Helicobacter pylori : rational management options. Am J Med 1998;105:424-30.
Unge P. Antimicrobial treatment of H. pylori infection – a pooled efficacy analysis of eradication therapies. Eur J Surg 1998;164 (suppl 582):16-26.
Vaira D. Ali A. Gatta L, O'Morain C. Treatment of Helicobacter pylori . Curr Opin Gastroenterol 1998;14(suppl 1):S71-8.
Pipkin GA, Williamson R, Wood JR. Review article: one-week clarithromycin triple therapy regimens for eradication of Helicobacter pylori . Aliment Pharmacol Ther 1998;12:823-37.
Houben MH, van de BD, Hensen EF, Craen AJ, Rauws EA, Tytgat GN. A systematic review of Helicobacter pylori eradication therapy- the impact of antimicrobial resistance on eradication rates. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1047-55.
Laheij RJ, Rossum LG, Jansen JB, Straatman H, Verbeek AL. Evaluation of treatment regimens to cure Helicobacter pylori infection-a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:857-64.
Gisbert JP, Gonzalez L, Calvet X, Garcia N, Lopez T, Roque M et al. Proton pump inhibitor, clarithromycin and either amoxycillin or nitroimidazole: a meta-analysis of eradication of Helicobacter pylori . Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1319-28.
Mégraud F, Marshall BJ. How to treat Helicobacter pylori . First-line, second-line, and future therapies. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29:759-73, vii.
Miehlke S, Bayerdorffer E, Graham DY. Treatment of Helicobacter pylori infection. Semin Gastrointest Dis 2001;12:167-79.
Guslandi M. Review article: alternative antibacterial agents for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1543-7.
Vallve M, Vergara M, Gisbert JP, Calvet X. Single vs. double dose of a proton pump inhibitor in triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1149-56.
Qasim A, O'Morain CA. Review article: treatment of Helicobacter pylori infection and factors influencing eradication. Aliment Pharmacol Ther 2002;16 Suppl 1:24-30.
Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002;347:1175-86.
Dupas JL, Corallo J, Helbert T, Zaim M. La poursuite du traitement antisécrétoire après trithérapie d'éradication de Helicobacter pylori n'est pas nécessaire pour obtenir la cicatrisation des ulcères duodénaux. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:638-43.
Bruley des Varannes S, Flejou JF, Colin R, Zaïm M, Meunier A. Eradication d' H. pylori dans la dyspepsie non ulcéreuse : résultats d'un essai contrôlé randomisé, double aveugle à un an (abstract). Gastroenterol Clin Biol 2000;24(suppl 2 bis):A42.
Ell C, Schoerner C, Solbach W, Stolte M, Vieth M, Ridl W et al. The AMOR study: a randomized, double-blinded trial of omeprazole versus ranitidine together with amoxycillin and metronidazole for eradication of Helicobacter pylori . Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13: 685-91.
Gisbert JP, Gonzalez L, Calvet X, Roque M, Gabriel R, Pajares JM. Helicobacter pylori eradication: proton pump inhibitor vs ranitidine bismuth citrate plus two antibiotics for 1 week-a meta-analysis of efficacy. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1141-50.
Laine L, Fennerty MB, Osato M, Sugg J, Suchower L, Probst P et al. Esomeprazole-based Helicobacter pylori eradication therapy and the effect of antibiotic resistance: results of three US multicenter, double-blind trials. Am J Gastroenterol 2000;95:3393-8.
Lind T, Mégraud F, Unge P, Bayerdorffer E, O'Morain C, Spiller R et al. The MACH2 study: role of omeprazole in eradication of Helicobacter pylori with 1-week triple therapies. Gastroenterology 1999; 116:248-53.
Veldhuyzen VZ, Lauritsen K, Delchier JC, Labenz J, De Argila CM, Lind T et al. One-week triple therapy with esomeprazole provides effective eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1605-11.
Lamouliatte H, Perie F, Joubert-Collin M. Traitement de l'infection par Helicobacter pylori par lansoprazole 30 mg ou 60 mg associé à deux antibiotiques chez les ulcéreux duodénaux. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:495-500.
Catalano F, Branciforte G, Catanzaro R, Bentivegna C, Cipolla R, Nuciforo G et al. Comparative treatment of Helicobacter pylori -positive duodenal ulcer using pantoprazole at low and high doses versus omeprazole in triple therapy. Helicobacter 1999;4:178-84.
Bardhan KD, Dillon J, Axon AT, Cooper BT, Tildesley G, Wyatt JI et al. Triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a comparison of pantoprazole once versus twice daily. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:59-67.
Miwa H, Yamada T, Sato K, Ohta K, Ohkura R, Murai T et al. Efficacy of reduced dosage of rabeprazole in PPI/AC therapy for Helicobacter pylori infection: comparison of 20 and 40 mg rabeprazole with 60 mg lansoprazole. Dig Dis Sci 2000;45:77-82.
Pilotto A, Malfertheiner P. Review article: an approach to Helicobacter pylori infection in the elderly. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:683-91.
Lehmann FS, Drewe J, Terracciano L, Beglinger C. Effect of ornidazole and clarithromycin resistance on eradication of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:305-9.
Wolle K, Leodolter A, Malfertheiner P, Konig W. Antibiotic susceptibility of Helicobacter pylori in Germany: stable primary resistance from 1995 to 2000. J Med Microbiol 2002;51:705-9.
Bazzoli F, Zagari RM, Mégraud F et al. Antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in a large population of duodenal ulcer patients in Italy (abstract). Gastroenterology 2000;118(suppl 2):A 2652.
Mégraud F, Doermann HP. Clinical relevance of resistant strains of Helicobacter pylori : a review of current data. Gut 1998;43 Suppl 1: S61-5.
Broutet N, Guillou F, Sauty E et al. Survey of the in vitro susceptibility of Helicobacter pylori to antibiotics in France: preliminary results (abstract). Gut 1998;43(suppl 2):A11.
Bardhan K, Bayerdorffer E, Veldhuyzen Van Zanten SJ, Lind T, Mégraud F, Delchier JC et al. The HOMER Study: the effect of increasing the dose of metronidazole when given with omeprazole and amoxicillin to cure Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2000;5: 196-201.
Pilotto A, Leandro G, Franceschi M, Rassu M, Bozzola L, Furlan F et al. The effect of antibiotic resistance on the outcome of three 1-week triple therapies against Helicobacter pylori . Aliment Pharmacol Ther 1999;13:667-73.
Toracchio S, Cellini L, Di Campli E, Cappello G, Malatesta MG, Ferri A et al. Role of antimicrobial susceptibility testing on efficacy of triple therapy in Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1639-43.
Guslandi M. Review article: alternative antibacterial agents for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1543-7.
Perri F, Festa V, Merla A, Quitadamo M, Clemente R, Andriulli A. Amoxicillin/tetracycline combinations are inadequate as alternative therapies for Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2002;7:99-104.
Cammarota G, Papa A, Cianci R, Cannizzaro O, Armuzzi A, Gasbarrini A et al. Three-day antibiotic therapy with azithromycin and tinidazole plus lansoprazole or pantoprazole to cure Helicobacter pylori infection: a pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:247-50.
Calabrese C, Di Febo G, Areni A, Scialpi C, Biasco G, Miglioli M. Pantoprazole, azithromycin and tinidazole: short duration triple therapy for eradication of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1613-7.
Cammarota G, Cianci R, Cannizzaro O, Cuoco L, Pirozzi G, Gasbarrini A et al. Efficacy of two one-week rabeprazole/levofloxacin-based triple therapies for Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1339-43.
Calvet X, Garcia N, Lopez T, Gisbert JP, Gene E, Roque M. A meta-analysis of short versus long therapy with a proton pump inhibitor, clarithromycin and either metronidazole or amoxycillin for treating Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:603-9.
Calvet X, Gene E, Lopez T, Gisbert JP. What is the optimal length of proton pump inhibitor-based triple therapies for H. pylori ? A cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1067-76.
Gisbert JP, Marcos S, Gisbert JL, Pajares JM. Helicobacter pylori eradication therapy is more effective in peptic ulcer than in non-ulcer dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:1303-7.
Broutet N, Marais A, Lamouliatte H, De Mascarel A, Samoyeau R, Salamon R et al. cagA Status and eradication treatment outcome of anti- Helicobacter pylori triple therapies in patients with nonulcer dyspepsia. J Clin Microbiol 2001;39:1319-22.
Perri F, Villani MR, Festa V, Quitadamo M, Andriulli A. Predictors of failure of Helicobacter pylori eradication with the standard “Maastricht triple therapy”. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1023-9.
Bommelaer G, Bruley D, V, Flejou JF, Matysiak T, Poynard T, Richard A et al. Statut cagA et virulence des souches de Helicobacter pylori . Résultats d'une étude multicentrique prospective française. Gastroenterol Clin Biol 2001;25:1084-9.
Graham DY, Lew GM, Malaty HM, Evans DG, Evans DJ, Jr., Klein PD et al. Factors influencing the eradication of Helicobacter pylori with triple therapy. Gastroenterology 1992;102:493-6.
Wermeille J, Cunningham M, Dederding JP, Girard L, Baumann R, Zelger G et al. Failure of Helicobacter pylori eradication: is poor compliance the main cause? Gastroenterol Clin Biol 2002;26:216-9.
Labenz J, Leverkus F, Borsch G. Omeprazole plus amoxicillin for cure of Helicobacter pylori infection. Factors influencing the treatment success. Scand J Gastroenterol 1994;29:1070-5.
Moayyedi P, Chalmers DM, Axon AT. Patient factors that predict failure of omeprazole, clarithromycin, and tinidazole to eradicate Helicobacter pylori . J Gastroenterol 1997;32:24-7.
van der WJ, Steijns LS. Cytochrome P450 enzyme system: genetic polymorphisms and impact on clinical pharmacology. Ann Clin Biochem 1999;36 ( Pt 6):722-9.
Zevin S, Benowitz NL. Drug interactions with tobacco smoking. An update. Clin Pharmacokinet 1999;36:425-38.
Parsons HK, Carter MJ, Sanders DS, Winstanley T, Lobo AJ. Helicobacter pylori antimicrobial resistance in the United Kingdom: the effect of age, sex and socio-economic status. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1473-8.




© 2003 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline