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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 27, N° 3-C2  - mars 2003
pp. 473-477
Doi : GCB-03-2003-27-3-C2-0399-8320-101019-ART15
Quand et comment contrôler l'éradication de Helicobacter pylori après un traitement de première ligne ?
 

Anne COURILLON-MALLET
[1]  Service d'Hépato-Gastroentérologie et Médecine Interne, Centre Hospitalier Intercommunal, 94195 Villeneuve-Saint-Georges Cedex

Tirés à part : A. COURILLON-MALLET

[2]   Service d'Hépato-Gastroentérologie et Médecine Interne, Centre Hospitalier Intercommunal, 94195 Villeneuve-Saint-Georges Cedex.

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Le traitement d'éradication de H. pylori doit être d'emblée conçu comme incluant une première et une éventuelle deuxième ligne d'éradication en cas d'échec du premier traitement. Le contrôle d'éradication doit donc être systématique après le premier traitement et doit être expliqué au patient dès la prescription du premier traitement. Trois tests sont particulièrement indiqués pour le contrôle de l'éradication : l'histologie (quand l'endoscopie est cliniquement nécessaire) et le test respiratoire à l'urée marquée ont des performances comparables, la recherche d'antigènes dans les selles (HpSA) apparaît un peu moins performante. Dans les trois cas, il est recommandé de faire le test au moins 4 semaines après la fin du traitement d'éradication.

La sérologie avec deux prélèvements à 6 mois d'intervalle n'est pas recommandée en pratique courante, mais elle est utile pour contrôler l'efficacité des campagnes d'éradication dans les populations à risque de cancer, par exemple.

Abstract
Confirmation of Helicobacter pylori eradication following first line treatment. How and when?

Helicobacter pylori (H. pylori) eradication treatment should always be thought of as a package which includes first and second line therapies together. So, testing of H. pylori eradication following first line treatment should always be performed and should be explained to the patient with the prescription of the triple therapy. For confirmation of H. pylori eradication both the urea breath test and the biopsy based test (when endoscopy is clinically indicated) are recommended. Stool antigen test is also an accurate test although it seems to have a lower diagnostic value after eradication treatment. Testing should be performed at least of 4 weeks after treatment. Serology with pre and 6 months post treatment samples is usually not recommended except in the case of H. pylori eradication campaign in populations at high risk for stomach cancer for instance.


Aucun des différents traitements d'éradication de Helicobacter pylori (H. pylori) recommandés à ce jour n'est efficace à 100 %. Une méta-analyse de 666 études regroupant 53 228 sujets traités selon 132 protocoles donne un taux d'éradication entre 80 et 85 % [1]. En France, où le bismuth n'est pas disponible, les schémas thérapeutiques recommandés sont une trithérapie associant un IPP et deux antibiotiques pendant 7 jours. Le taux d'éradication avec ce schéma thérapeutique va de 75 à 80 % et l'allongement de la durée de traitement à 14 jours permet de gagner 7 à 9 % de succès supplémentaire [2]. En pratique courante, les résultats sont moins bons que dans les essais cliniques comme le montre l'étude française réalisée entre mai 1999 et mai 2000 auprès de 1260 patients répartis dans 90 centres [3]. Dans cette étude, où le traitement d'éradication était laissé au choix du prescripteur, la trithérapie associant un IPP, amoxycilline et clarythromycine était utilisée dans 92 % des cas et le taux d'éradication était de 70,5 %. La suite de cette étude montrait qu'une deuxième ligne de traitement permettait une éradication dans 75 % des cas d'échecs de première ligne, donnant un taux global de succès de 95 % [4]. On peut donc estimer qu'en pratique courante près d'un sujet sur trois est en échec d'éradication après un premier traitement, mais qu'une stratégie de contrôle systématique après le premier traitement suivi du retraitement des échecs donne un taux global de succès de 95 %.

Dans quels cas faut-il contrôler l'éradication ?

L'éradication de H. pylori est formellement recommandée dans le lymphome du MALT et dans la maladie ulcéreuse gastrique ou duodénale compliquée ou non compliquée. L'évolution naturelle de la maladie ulcéreuse est marquée par une récidive ulcéreuse dans plus de 60 % des cas dans l'année qui suit la cicatrisation. En outre, les récidives se succèdent pendant plusieurs années avec, à chaque poussée, le risque de complications hémorragiques et perforatives. L'éradication de H. pylori guérit la maladie ulcéreuse, faisant passer le risque de récidive à long terme de 67 à 6 % pour l'ulcère duodénal et de 50 à 6 % pour l'ulcère gastrique. L'éradication de H. pylori est donc un objectif thérapeutique majeur en cas de maladie ulcéreuse [5], [6].

McColl et coll. ont montré que, parmi 109 patients ulcéreux, la disparition des symptômes après traitement d'éradication était un bon indicateur de succès thérapeutique et pourrait dispenser d'un contrôle systématique d'éradication [7]. En cas de maladie ulcéreuse non compliquée, le contrôle d'éradication ne serait indispensable que si le patient continue à souffrir ou a des facteurs de risque comme une maladie concomitante, un traitement anticoagulant ou AINS [8]. Une telle attitude conduirait dans l'étude de McColl à laisser évoluer la maladie ulcéreuse chez un patient sur les 17 en échec d'éradication. Comment justifier de prendre le risque de laisser évoluer sans la traiter une maladie à risque de complications que nous avons les moyens de guérir dans 95 % des cas ? En outre, les patients, lorsqu'ils sont informés de l'histoire naturelle de la maladie ulcéreuse, désirent connaître le résultat du traitement d'éradication même s'ils sont asymptomatiques [9].

Dans les autres indications d'éradication bactérienne, comme par exemple la dyspepsie, les traitements AINS ou IPP au long cours, l'efficacité de l'éradication sur les symptômes est plus discutable. Toutefois, laisser l'infection évoluer chez 30 % de ces patients fait prendre un autre risque. Les données sur le rôle carcinogène de H. pylori s'accumulent, le risque de cancer gastrique lié à H. pylori apparaît désormais comparable au risque de cancer du poumon lié au tabac [10] [11] [12]. Le risque de cancer à long terme justifie que, quelle que soit l'indication de l'éradication initiale, tout traitement ait pour but de supprimer l'infection. Ainsi, les recommandations européennes de Maastricht précisent que le traitement doit être d'emblée conçu comme un “package” incluant une première et une éventuelle deuxième ligne d'éradication après le contrôle du premier traitement [13]. Le patient doit être d'emblée informé des possibilités d'échec du traitement d'éradication, de la nécessité d'un contrôle systématique de l'éradication après le premier traitement et de la possibilité d'un deuxième traitement.

Comment contrôler l'éradication ?

Trois tests sont particulièrement indiqués pour le contrôle de l'éradication : l'histologie, le test respiratoire et la recherche d'antigènes dans les selles.

Le test respiratoire à l'urée marquée (TRU)

L'activité uréasique bactérienne libère du CO 2 à partir de l'urée. Après ingestion d'urée marquée au 13 C, du 13 CO 2 est libéré dans l'air expiré en cas d'infection. La concentration en 13 CO 2 est mesurée dans l'air expiré recueilli avant et 30 minutes après ingestion d'urée marquée. Le résultat est exprimé en différence (delta ‰) de concentration en 13 C entre les deux prélèvements. La sensibilité du test est diminuée lorsque le temps de contact bactérie-urée ingérée est insuffisant, lorsque la densité bactérienne est faible ou encore lorsque la modification de la topographie de l'infection réduit le contact entre urée ingérée et bactérie. Ces deux dernières conditions sont réunies dans les jours qui suivent un traitement antibiotique, un traitement antisécrétoire ou un traitement d'éradication. Plusieurs études résumées dans le tableau Imontrent, qu'en effet, la sensibilité du test après traitement est inférieure à la sensibilité de 95 % reconnue habituellement avant traitement [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21]. Sheu et al. , comparant les performances du test avant et 6 semaines après traitement d'éradication, montrent que la sensibilité de 97,5 % avant traitement passe à 80 % en contrôle d'éradication [19]. Ils proposent de faire varier le seuil de sensibilité au-dessus duquel le test est considéré comme positif. En abaissant le seuil de positivité de 4 %o à 2,5 ‰, le nombre de faux négatifs diminue, la sensibilité remonte à 94,3 %. Cependant, abaisser le seuil de positivité du test pour augmenter la sensibilité risque d'augmenter les faux positifs et de diminuer la spécificité.

Certains faux positifs sont expliqués par le fait que l'histologie, prise comme méthode de référence, peut être mise en défaut en cas de faible infestation. Ainsi, dans l'étude de Epple et al. , 7 patients sur 49 avec test respiratoire positif et histologie négative avaient une histologie positive lorsque l'on multipliait les biopsies [18]. Dans d'autres cas, il s'agissait de vrais faux positifs, dus à la présence de bactéries uréase positives autres que H. pylori . Ainsi, dans deux cas, la prolifération de proteus mirabilis et de micrococcus uréase positifs a été démontrée et était probablement favorisée par la prise prolongée d'anti-H 2 et par des troubles de l'évacuation gastrique [22].

Au vu de ces résultats, il est possible de faire quelques recommandations pour que le TRU reste le test de choix pour le contrôle d'éradication. L'administration d'acide citrique ou de jus d'orange paraît ici particulièrement recommandée pour ralentir l'évacuation gastrique et ainsi augmenter le temps de contact entre les bactéries et l'urée. En outre, l'acide citrique en abaissant le pH gastrique permettrait aussi de neutraliser les uréases dues à des bactéries autres que H. pylori . Enfin, une étude récente montre que l'acide citrique pourrait augmenter l'accessibilité de l'urée à l'uréase intrabactérienne [23]. Le delta, seuil retenu dans les tests commercialisés en France, est de 4 et 5 ‰, rendant ces tests très spécifiques, mais diminuant légèrement leur sensibilité en cas de faible infestation. Lorsque le résultat est voisin du seuil (± 1 ‰), l'interprétation doit être prudente, quitte à proposer un autre test 6 mois après. Le délai minimum recommandé après la fin des traitements antibiotiques est de 4 semaines, mais lorsque cela est possible, un délai de 6 à 8 semaines paraît préférable. Des recommandations comparables sont à faire pour le test à l'urée 14 C peu utilisé en France, l'utilisation d'un isotope radioactif nécessitant une autorisation spéciale et des conditions particulières de transport et de conditionnement.

L'examen histologique

En l'absence de traitement préalable et lorsque les coupes sont observées au fort grossissement et par un anatomopathologiste expérimenté, l'examen histologique a une excellente sensibilité et spécificité de l'ordre de 95 %. En revanche, sa sensibilité diminue lorsque le nombre de bactéries est faible, par exemple après un traitement antibiotique ou en cas de gastrite atrophique [24], [25]. En outre, après un traitement antisécrétoire, les bactéries peuvent ne plus être visibles dans l'antre et n'être observables que sur des biopsies fundiques [26]. Trois études ayant étudié les performances du diagnostic histologique pour le contrôle de l'éradication confirment la nécessité de multiplier les sites de biopsies [21], [27], [28]. L'étude de van der Wouden et al. [27]retrouve une sensibilité diagnostique de seulement 81 %, lorsqu'il n'est fait que des biopsies antrales, alors que l'étude multicentrique de Mégraud et al. [21]retrouve une sensibilité de 95 % avec une biopsie antrale et une biopsie fundique. L'étude de El Zimaity et al. montre que, sur 71 patients étudiés, l'examen des seules biopsies antrales aurait conclu à un faux diagnostic d'éradication dans 4 % des cas [28]. Les recommandations sont donc de prélever deux biopsies dans l'antre, deux biopsies dans le fundus et une biopsie dans l'angle 4 à 6 semaines après l'arrêt du traitement d'éradication [24].

Outre la visualisation directe de la bactérie, la présence d'une gastrite chronique active est le témoin d'une infection. Après éradication bactérienne, l'inflammation chronique dont témoigne l'infiltrat mononucléé persiste plusieurs mois ou années et ne peut donc être utilisée comme indicateur d'éradication. En revanche, l'infiltration à polynucléaires, témoin de l'activité de la gastrite, disparaît dans les semaines qui suivent l'éradication de la bactérie et peut donc être utilisée comme un témoin indirect de l'éradication [29] [30] [31].

Les tests à l'uréase

Les tests à l'uréase sur biopsies ont l'avantage de donner un résultat rapide en quelques heures. Cependant, leur sensibilité est diminuée en cas de faible infestation. Pour cette raison, ils ne sont pas recommandés pour contrôler l'éradication bactérienne [32].

La culture

La culture reste la technique diagnostique de référence avec une spécificité de 100 %. En outre, son intérêt est de pouvoir faire un antibiogramme et d'adapter la deuxième ligne de traitement. En pratique, cela nécessite de faire une biopsie antrale et une biopsie fundique supplémentaire, de transporter les biopsies sur Portagerm dans un des laboratoires qui cultivent H. pylori . Ces difficultés techniques expliquent qu'en pratique courante, dans une étude multicentrique française, la culture a été positive chez seulement 80 % des sujets avec TRU positif [33]. La même étude multicentrique française a montré qu'un traitement de deuxième ligne de 14 jours associant amoxycilline, métronidazole et IPP double dose donnait des résultats d'éradication comparables à ceux d'un traitement adapté selon l'antibiogramme [4]. Malgré ces résultats plutôt décevants pour le traitement adapté à l'antibiogramme et malgré les difficultés techniques, la culture reste recommandée. En pratique, elle est peu utilisée, sauf pour des études ou dans les centres qui en ont une pratique régulière.

La détection des antigènes dans les selles

Le test HpSA (Meridian diagnostics) est un test Elisa avec des anticorps polyclonaux permettant de détecter les antigènes de H. pylori dans les selles. Les performances de ce test pour le contrôle de l'éradication ont été largement étudiées ces dernières années. L'étude de Gisbert et Pajares reprenant les résultats de 25 publications et regroupant 2 078 patients trouve une sensibilité et une spécificité globales de 88 et 92 % respectivement [34]. Ces valeurs sont un peu moins bonnes que les sensibilités et spécificités de 92 % obtenues en prétraitement. Toutefois, les résultats de ces études sont loin d'être homogènes, 4 études donnent une spécificité comprise entre 68 et 82 % et 4 autres une sensibilité inférieure à 73 %. Les grandes discordances entres les différentes études ne sont pas expliquées. Les faux positifs pourraient être liés à l'élimination tardive des bactéries mortes détectées par le test. L'amélioration de la spécificité du test observée lorsqu'on allonge le délai après traitement de 4 à 8 ou 12 semaines est en faveur de cette hypothèse [34]. En revanche, l'allongement du délai après traitement ne diminue pas les faux négatifs.

Quatre études plus récentes sont résumées dans le tableau II [35] [36] [37] [38]. Un test utilisant un anticorps monoclonal (Femtolab-Connex) est en cours d'évaluation avec, dans les premières études, une bonne performance diagnostique en contrôle d'éradication [36]. Vaira et al. montrent que, dès le 7 e jour après la fin du traitement d'éradication, le test HpSA a une excellente valeur prédictive de l'éradication [37]. Il est cependant recommandé de faire le test au minimum 4 semaines après la fin du traitement pour diminuer les faux positifs. Malgré des résultats parfois contradictoires, le test HpSA apparaît comme un test utile et fiable pour le contrôle d'éradication. Il est cependant un peu moins performant que le TRU, comme le confirme une étude multicentrique italienne récente [39]. Les performances des deux tests ont été comparées chez 458 sujets, 4 à 6 semaines après le traitement. Le résultat des deux tests était indéterminé dans 3 cas et discordant dans 33 cas ; 28 de ces 36 sujets ont eu un examen histologique et une culture. On relevait alors 4 erreurs diagnostiques (dont un faux négatif) par le TRU contre 24 (dont 18 faux négatifs) pour le HpSA.

La sérologie

La détection d'anticorps de type IgG ou de type IgA dirigés contre H. pylori est faite le plus souvent par méthode Elisa. Après éradication de H. pylori , une séroconversion à un an n'est obtenue que chez 37 à 61 % des patients [40] [41] [42]. Au-delà d'un an, le taux de séroconversion augmente très peu [43]. Du fait de ce faible taux de séroconversion après éradication bactérienne, il n'est pas possible d'utiliser une seule détermination sérologique après traitement comme contrôle d'éradication. En revanche, la décroissance du taux d'anticorps sur deux déterminations successives, l'une pré-thérapeutique, l'autre post-thérapeutique peut être utilisée comme indicateur d'éradication bactérienne. La réduction du taux d'anticorps considérée comme permettant d'affirmer l'éradication est de 25 à 40 % [41], [44]. Elle varie selon la méthode employée (notamment le type d'anticorps), le taux d'anticorps initial et le délai après éradication. Lorsque le taux d'anticorps initial est très élevé, une diminution de 40 % du taux d'anticorps est observée en 3 ou 4 mois [41]. Lorsque le taux d'anticorps est moyen, un délai de 6 mois est recommandé. Lorsque le taux d'anticorps initial est faible, la surveillance après traitement, même pendant un délai prolongé, ne permet pas de conclure.

L'utilisation de la sérologie comme test d'éradication est donc possible. Elle est peu coûteuse et non invasive, mais ses performances diagnostiques sont moins bonnes que celles des autres tests. Elle suppose d'avoir deux prélèvements, un prélèvement pré-thérapeutique et un prélèvement 6 mois après. Il est recommandé soit de tester simultanément les deux prélèvements, ce qui suppose de conserver le premier sérum pendant 6 mois, soit de tester les sérums à des temps différents, mais selon la même technique et dans le même laboratoire. Pour chaque test, il importe de connaître préalablement le pourcentage de diminution du taux d'anticorps à 6 mois permettant d'affirmer l'éradication avec 100 % de spécificité et une sensibilité acceptable.

Quel test choisir ?

L'histologie est l'examen de choix dans les cas où un suivi endoscopique est nécessaire, par exemple en cas d'ulcère gastrique, de lymphome du MALT ou de lésions néoplasiques ou pré-néoplasiques.

Les tests non invasifs comme le TRU ou la recherche d'antigènes dans les selles sont proposés dans toutes les autres situations. Ils peuvent être utilisés à tous les âges.

La sérologie par son faible coût et sa simplicité de prélèvement est la méthode de choix au cours des campagnes d'éradication [45]. Du fait de l'accumulation des preuves du rôle carcinogène de H. pylori , la question du dépistage, puis de l'éradication de l'infection chez les sujets jeunes asymptomatiques commence à se poser dans les régions à forte incidence de cancer gastrique. La sérologie serait dans ce cas le test le plus adapté. Elle permettrait le diagnostic initial d'infection et le suivi post-thérapeutique grâce à un deuxième prélèvement 6 à 12 mois plus tard.

Conclusion

Le traitement d'éradication de H. pylori doit être d'emblée conçu comme incluant une première et une éventuelle deuxième ligne d'éradication en cas d'échec du premier traitement. Le contrôle d'éradication doit donc être systématique après le premier traitement et doit être expliqué au patient dès la prescription du premier traitement. Trois tests sont particulièrement indiqués pour le contrôle de l'éradication : l'histologie et le TRU ont des performances comparables, la recherche d'antigènes dans les selles (HpSA) apparaît un peu moins performante. Dans les trois cas, il est recommandé de faire le test au moins 4 semaines après la fin du traitement d'éradication.

La sérologie avec deux prélèvements à 6 mois d'intervalle n'est pas recommandée en pratique courante, mais elle est utile pour contrôler l'efficacité des campagnes d'éradication dans les populations à risque de cancer, par exemple.

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