Introduction : La place de la chirurgie dans le traitement des maculopathies diabétiques oedémateuses reste encore mal définie alors que le bénéfice fonctionnel de la photocoagulation est peu satisfaisant.

Matériel et méthodes : Nous avons analysé, dans cette étude rétrospective, 40 dossiers consécutifs de patients diabétiques porteurs d'une maculopathie diabétique grave et chez qui la photocoagulation était soit irréalisable, soit inefficace. Ces yeux ont subi une vitrectomie révélant l'existence d'adhérences vitréo-maculaires solides dans 80 % des cas et la dissection de la limitante interne a été effectuée systématiquement. Dans tous les cas, un tamponnement per opératoire par un perfluorocarbone liquide a aidé la réalisation d'endophotocoagulations focales postérieures. Un tamponnement gazeux a été effectué dans tous les cas. Dans 18 cas, l'extraction chirurgicale de gros amas d'exsudats secs intra et/ou sous rétiniens ont été nécessaires pour réappliquer le pôle postérieur.

Résultats : Les résultats anatomiques ont été satisfaisants dans 97,5 % des cas. Les résultats fonctionnels sont bons mais d'interprétation plus difficile : le gain visuel varie en fonction du tableau clinique pré opératoire et de son ancienneté. Les meilleurs résultats ont été obtenus dans les oedèmes à prédominance tractionnelle, les moins bonnes récupérations visuelles ont été observées dans les cas d'exsudats centrofovéolaires. La complication la plus grave a été un décollement de rétine secondaire à une déhiscence nasale para papillaire survenue à distance de l'intervention au cours d'un complément de photocoagulation post opératoire.

Discussion et conclusion : La vitrectomie permet la libération de tractions à la fois tangentielles et antéropostèrieures intervenant dans la pathogénie de l'oedème. L'extraction de gros amas d'exsudats permet la réapplication des décollements séreux rétiniens et la photocoagulation des anomalies capillaires. Par ailleurs, la suppression du vitré prémaculaire et le tamponnement gazeux semblent intervenir, par phénomènes osmotiques, dans la résorption de l'oedème du pôle postèrieur. Ces résultats chirurgicaux nous ont fait diminuer considérablement depuis quatre ans les indications des photocoagulations en damier dans les oedèmes maculaires diffus.

Introduction: The place of surgery in the treatment of diabetic macular edema is still not clearly defined even though the functional benefits of photocoagulation are less than satisfactory.

Key words: Diabetic maculopathy, vitrectomy, internal limitant layer, serous detachment, hard exsudates.

Equipment and methods: We conducted a retrospective study on 40 consecutive cases of diabetic patients, each suffering from serious diabetic maculopathy and for whom photocoagulation would be either impossible to carry out or ineffective. Eighty percent of this study sample exhibited solid vitreomacular adhesions at vitrectomy. The internal limitant layer was dissected systematically. In all cases, plugging by perfluorocarbon liquids during the operation helped posterior focal endophotocoagulation. A gas tamponade was used in all cases. In 18 cases, surgical extraction of large intra- and/or subretinal clumps of hard exudates was necessary to replace the posterior pole.

Results: The anatomical results were satisfactory in 97.5% of cases. The functional results were good but their interpretation is more difficult: the visual gain varied as a function of the clinical preoperative condition and how recent the condition was. The best results were obtained in edema with tractional predominance. The smallest visual gains were observed in cases of massive macular hard exudates. The most serious complication was a retinal detachment secondary to a parapapillary nasal retinal break occuring at a distance from the operation during a postoperative photocoagulation complement.

Discussion and conclusion: Vitrectomy released both tangential and axial tractional forces found in diabetic macular edema pathogenesis. The extraction of large clumps of exudates allowed us to replace serous retinal detachments and the photocoagulation of capillary anomalies. In addition, removing premacular vitreous body and gaseous plugging seemed to osmotically resorb the posterior pole edema. These surgical results have made us considerably reduce the use of photocoagulation for diffuse diabetic macular edema in the past four years.