@@110897@@ @@107387b@@ mardi 19 novembre 2019
Annales de chirurgie
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Immobilité laryngée post-thyroïdectomie

Laryngeal immobility following thyroid surgery.




B. Baujat
H. Delbove
I. Wagner
C. Fugain
S. de Corbière
F. Chabolle
*Service ORL et chirurgie de la face et du cou, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151  Suresnes ,  France
Annales de Chirurgie
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L'immobilité laryngée constitue une complication classique et redoutée de la chirurgie de la thyroïde. Sa prise en charge diagnostique et thérapeutique a connu de nombreuses avancées au cours des dernières années.

Sur le plan diagnostique, l'électromyographie du larynx, la stroboscopie et l'analyse informatique de la voix permettent de différencier de façon précise une atteinte récurrentielle d'un traumatisme lié à l'intubation et de suivre l'évolution de la récupération afin de prendre les décisions thérapeutiques appropriées.

Sur le plan thérapeutique, les injections de graisse autologue ou d'élastomère de silicone dans la corde vocale paralysée permettent, en cas d'atteinte unilatérale, de restaurer une phonation correcte. En cas d'atteinte bilatérale, l'objectif premier est d'éviter la trachéotomie, sa iatrogénie et son retentissement psychologique. La cordotomie postérieure au laser par voie endoscopique permet d'obtenir une filière glottique perméable au prix de séquelles vocales minimes.

La prise en charge rapide de ces complications par une équipe spécialisée doit permettre de choisir le geste le plus approprié et le moins invasif possible.



@@#110913@@ : paralysie des cordes vocales, thyroïde, thyroïdectomie, trachéotomie

© 2001  Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All Rights Reserved.

L'immobilité laryngée est la complication la plus classique et la plus redoutée de la chirurgie de la thyroïde. Elle peut être d'origine neurologique par traumatisme du nerf récurrent ou d'origine mécanique par traumatisme lié à l'intubation. Unilatérale, elle provoque une dysphonie parfois gênante, éventuellement associée à des fausses routes. Bilatérale, elle peut donner un impressionnant tableau de dyspnée laryngée à l'extubation.

La prise en charge de cette complication passe par plusieurs étapes : une étape diagnostique où il faut savoir différencier une atteinte d'origine neurogène d'un traumatisme du plan glottique lié à l'intubation ; une étape pronostique où il faut évaluer les chances de récupération, enfin, une étape thérapeutique où l'enjeu est de rétablir une phonation optimale en supprimant les fausses routes dans les immobilités unilatérales, et de rétablir une filière respiratoire suffisante sans entraîner de troubles de la déglutition dans les immobilités bilatérales.

Les progrès des investigations phoniatriques et de la phonochirurgie permettent d'envisager cette prise en charge de manière rigoureuse en urgence et au stade de séquelle, par voie exclusivement endoscopique, en évitant la trachéotomie.


Le plan glottique comprend d'arrière en avant  1 :

  • les cartilages aryténoïdes, séparés par la région interaryténoïdienne constituant la commissure postérieure, qui s'articulent de part et d'autre de la partie supérieure du chaton cricoïdien ;
  • les cordes vocales, qui rejoignent au niveau de la commissure antérieure le pied de l'épiglotte et la partie moyenne du bord antérieur du cartilage thyroïde. Le muscle vocal présente dans sa partie postérieure une zone de fragilité qui est plus volontiers le siège d'un traumatisme causé par sa compression entre la sonde d'intubation et l'apophyse vocale de l'aryténoïde.

L'articulation cricoaryténoïdienne unit la base de l'aryténoïde au bord supérieur du cricoïde. La surface articulaire du cricoïde est convexe et regarde en haut, en dehors et en avant. La surface articulaire de l'aryténoïde présente une disposition inverse. La capsule articulaire est fine, affermie en dehors par les fibres des muscles cricoaryténoïdiens postérieur et latéral et du muscle thyro-aryténoïdien et renforcée en arrière et en dedans par le ligament cricoaryténoïdien. L'aryténoïde peut être luxé en avant et en dedans lors d'une intubation traumatique. Faute de moyen de contention efficace, son repositionnement est alors illusoire. La prise en charge thérapeutique d'une luxation cricoaryténoïdienne s'apparente donc à celle d'une paralysie récurrentielle.

L'innervation du larynx est assurée par deux branches du nerf pneumogastrique (X) :

  • le nerf laryngé supérieur, essentiellement sensitif, et moteur pour le seul muscle cricothyroïdien (tenseur des cordes vocales) par l'intermédiaire de sa branche laryngée externe. Il fait partie du pédicule laryngé supérieur qui se dirige en bas et en avant pour pénétrer au travers de la membrane thyrohyoïdienne.

La lésion du nerf laryngé externe, satellite de l'artère laryngée antéro-inférieure, intervient le plus souvent au moment de la ligature du pôle supérieur du lobe thyroïdien (figure 1). Elle n'a pas de manifestation clinique évidente, hormis une certaine faiblesse de la voix et une modification du timbre de la voix chantée, en général régressives avec le temps.

Le nerf récurrent innerve tous les autres muscles intrinsèques du larynx. Il se détache du X en avant de l'aorte à gauche, et en avant de l'artère sous-clavière à droite. Il gagne alors de part et d'autre l'angle oesotrachéal, puis le pharynx en glissant sous le constricteur inférieur. Il chemine alors dans un tunnel limité en dedans par le chaton cricoïdien, en dehors par la petite corne du cartilage thyroïde, en arrière par la muqueuse pharyngée.

La lésion de ce nerf intervient le plus souvent au niveau de son point de pénétration dans le muscle constricteur inférieur, zone dans laquelle son adhérence à la glande thyroïdienne est maximale. La prévention des traumatismes opératoires impose un repérage du nerf sur tout son trajet et notamment au niveau du ligament de Grüber, dans le dernier centimètre avant sa pénétration laryngée, où la dissection est la plus difficile.


Les conditions de l'intervention orientent le diagnostic : une intubation difficile oriente vers une lésion du plan glottique. Le nerf récurrent peut avoir été sectionné - volontairement en cas d'envahissement lors d'une intervention à visée carcinologique - ou respecté jusqu'à son point de pénétration laryngée.

Une immobilité laryngée unilatérale se traduit de manière générale par une dysphonie consécutive au défaut d'accolement des cordes vocales lors de la phonation. Dans sa forme typique, la paralysie récurrentielle se caractérise par la classique voix bitonale qui se traduit par un changement de registre involontaire lors de la phonation et notamment lors des efforts vocaux. À l'opposé, la dysphonie des traumatismes liés à l'intubation est permanente. Une immobilité laryngée bilatérale se traduit par une dyspnée laryngée, avec tirage inspiratoire, associée à une dysphonie. On distingue là encore la paralysie récurrentielle bilatérale des traumatismes liés à l'intubation : luxation, arthrite cricoaryténoïdienne, oedème laryngé, synéchie ou bride interaryténoïdienne. Lors de la diplégie laryngée, les cordes vocales sont bloquées en position paramédiane, et ne s'écartent plus lors de l'inspiration. La tolérance du patient à cette dyspnée est variable, mais souvent très mauvaise...

À distance de l'intervention, une faiblesse de la voix chantée, de mise en évidence souvent difficile, oriente vers une atteinte du nerf laryngé externe, souvent lésé lors de la ligature du pédicule thyroïdien au pôle supérieur de la thyroïde.


En cas de dysphonie postopératoire persistant dans les heures suivant l'extubation, l'examen-clé est la fibroscopie laryngée qui constate l'immobilité cordale et élimine une désarticulation crico-aryténoïdienne ou un traumatisme de la corde vocale avec hématome, lacération cordale ou oedème laryngé. La fibroscopie laryngée n'affirme cependant pas l'origine neurogène de l'immobilité cordale puisqu'elle ne différencie pas avec certitude une paralysie récurrentielle d'une arthrite crico-aryténoïdienne (figure 2).

Un traitement médical est instauré, comportant une corticothérapie par voie intraveineuse et, en cas de lésion du plan glottique, des aérosols de corticoïdes et de mucolytiques. Une rééducation orthophonique doit être entreprise précocement entre le 8e et le 15e jour.

En cas de dyspnée postopératoire, une corticothérapie est administrée par voie intraveineuse et en aérosol. Le patient n'est réintubé qu'en cas de mauvaise tolérance. La trachéotomie est alors classiquement proposée, en attendant la récupération éventuelle de la mobilité cordale. Pourtant, la collaboration avec une équipe ORL entraînée à la phonochirurgie permet une prise en charge moins traumatisante : le patient doit être transporté au bloc opératoire ORL pour y être extubé. Une laryngoscopie directe sous microscope confirme le diagnostic d'immobilité laryngée bilatérale et élimine un oedème laryngé postintubation. Une encoche de la partie postérieure de la corde vocale est alors pratiquée au laser sous jet-ventilation.

Cette encoche est unilatérale chez l'homme, bilatérale chez la femme en raison de la plus petite taille du larynx féminin. Le muscle vocal est sectionné en avant de l'apophyse vocale de l'aryténoïde, ouvrant la filière glottique dans sa partie postérieure (figures 345 et 6). Cette technique ne compromet pas la phonation, puisque la partie antérieure des cordes vocales, dont l'intégrité est cruciale pour le timbre vocal, est respectée. Elle permet d'éviter la trachéotomie, sa iatrogénie et son retentissement psychologique  2. Cette prise en charge permet également d'effectuer un examen complet permettant de mieux cerner l'étiologie du trouble de la mobilité et d'évaluer les chances d'une récupération à distance de l'épisode aigu.


À l'exception des luxations cricoaryténoïdiennes et des arthrites cricoaryténoïdiennes sévères (exceptionnelles dans ce contexte), les traumatismes laryngés liés à l'intubation ont dans la grande majorité des cas, une évolution rapidement favorable sous traitement médical. La persistance de la dysphonie impose un examen phoniatrique, à visée diagnostique et préthérapeutique (figure 7)  3.

La stroboscopie, examen-clé de la pathologie intracordale, peut également permettre de diagnostiquer et de suivre les paralysies récurrentielles lorsque la corde vocale paralysée est suffisamment proche de la ligne médiane  4. Elle se pratique au fauteuil à l'aide d'une optique à 90° branchée sur une source de lumière stroboscopique permettant d'émettre des éclairs lumineux à la fréquence souhaitée : en rendant égales les fréquences des éclairs du stroboscope et celle de la fréquence fondamentale de la voix, il est possible d'examiner un larynx à l'arrêt et dans les différentes étapes de son cycle vibratoire en ajoutant une différence de phase. On génère ainsi un pseudoralenti dont la fréquence apparente est égale à la différence entre la fréquence vocale réelle et la fréquence d'éclairage. La vibration laryngée apparaît asymétrique, plus lente du côté paralysé en cas d'atteinte récurrentielle unilatérale  5.

L'électromyographie laryngée, bien que rarement utilisée dans la pratique courante, est l'examen complémentaire le plus contributif pour le diagnostic étiologique  3. Elle affirme l'origine neurogène de l'immobilité laryngée, faisant la distinction entre une paralysie laryngée et une arthrite cricoaryténoïdienne. Elle a aussi un intérêt pronostique dans la surveillance en détectant précocement les signes de régénération. Elle se pratique sous anesthésie locale par voie transcutanée : une aiguille de Bronk est introduite dans la corde vocale au travers de la membrane cricothyroïdienne. L'enregistrement est fait avec recueil de l'activité électrique spontanée de repos ou provoquée par la phonation ou la déglutition.

La mesure de la vitesse de conduction nerveuse est effectuée après stimulation. Elle permet de différencier les sections nerveuses des contusions simples.

Cet examen doit être pratiqué par un opérateur entraîné : il peut en effet être source d'effets indésirables qui peuvent limiter son utilisation dans la surveillance de la récupération : douleurs, saignements de la corde vocale, spasme laryngé, oedème de corde vocale, malaise vagal.

L'analyse informatique de la voix est le composant le plus récent du bilan phoniatrique  6 : deux électrodes plates sont posées en regard des ailes du cartilage thyroïde, maintenues par un collier élastique. Un courant de très haute fréquence et de très faible intensité traverse le larynx, d'autant mieux transmis que les cordes vocales sont plus rapprochées. L'examen se fait en demandant au patient de lire un texte standard.

L'enregistrement électrolaryngographique ainsi obtenu est couplé avec un enregistrement microphonique. Des programmes informatiques permettent l'analyse graphique et statistique de la distribution des fréquences et de la courbe d'électrolaryngographie. Cet examen non invasif permet un suivi rigoureux de la rééducation et permet d'objectiver les résultats du traitement chirurgical, ce qui lui donne un intérêt médicolégal non négligeable.

Les épreuves fonctionnelles respiratoires avec boucle débit-volume permettent dans les atteintes bilatérales de quantifier le degré d'obstruction glottique. Elles sont utiles dans la surveillance du patient et dans l'évaluation de l'efficacité des gestes chirurgicaux.

La fibroscopie de la déglutition pratiquée en demandant au patient d'avaler une cuillère de crème permet de visualiser les fausses routes alimentaires. C'est l'examen le plus simple et le plus fiable pour affirmer la présence de troubles de la déglutition. Il doit être réalisé au moindre doute notamment chez les sujets âgés pour lesquels une paralysie unilatérale en abduction peut mettre en jeu le pronostic vital en induisant des pneumopathies de la déglutition.

Devant une dysphonie d'origine neurogène ou mécanique, la rééducation orthophonique constitue le traitement de première intention le plus efficace. Elle doit être débutée précocement. L'objectif est d'obtenir une compensation par la corde vocale saine du défaut d'adduction de la corde vocale atteinte. Les techniques de rééducation comportent trois volets : des exercices de détente corporelle, un travail respiratoire visant à augmenter la pression d'air sous-glottique en instaurant une respiration thoracoabdominale, un travail vocal comportant des manipulations laryngées (pression douce du côté paralysé) et des exercices de glottage  3.

Une surveillance phoniatrique est instaurée : il est ainsi possible de constater une remobilisation de la corde vocale paralysée. Après trois à six mois d'orthophonie sans effet, avec la persistance d'une corde vocale immobile, ou plus précocement chez le sujet âgé en cas de trouble de la déglutition, il faudra poser une indication chirurgicale de médialisation de la corde vocale par voie endoscopique ou par voie cervicale.

Les injections intracordales de graisse autologue ou de silicone sont actuellement les techniques les plus courantes : sous anesthésie générale, on pratique une laryngoscopie directe en suspension. Sous microscope, on injecte de la graisse abdominale ou l'élastomère de silicone au moyen d'un pistolet à crémaillère dans la corde vocale paralysée.

La graisse abdominale est abondamment utilisée mais donne des résultats de stabilité incertaine dans le temps  7, 8. Son utilisation est donc plus particulièrement réservée aux patients susceptibles de récupération. L'élastomère de silicone est utilisé dans le cas contraire 9. Ce produit possède l'autorisation de mise sur le marché comme implant de larynx, contrairement au gel de silicone que certaines équipes injectent sous anesthésie locale par voie transcutanée  10, 11. Il doit être réservé aux paralysies définitives d'emblée, ou après un an d'évolution d'une paralysie susceptible de récupérer initialement.

Les injections intracordales de Téflon sont aujourd'hui abandonnées en raison d'importantes réactions à corps étranger  12 et les injections de collagène d'origine bovine prohibées afin de prévenir le risque de contamination par le prion.

L'approche cervicale sanglante constitue une alternative à ces techniques endoscopiques. Il faut citer la thyroplastie de type I  13, qui donne de bons résultats mais qui se pratique par cervicotomie antérieure. Une fenêtre est pratiquée dans le cartilage thyroïde en regard de la corde immobile et le maintien de celle-ci en adduction est assuré par interposition de cartilage, de silicone ou d'autres matériaux.

Les procédés de réinnervation laryngée restent du domaine expérimental  14, ou sont d'une efficacité aléatoire  15, 16.

Passé le cap de l'urgence et de la cordotomie postérieure, la prise en charge des dyspnées laryngées passe par une surveillance électromyographique et clinique rapprochée. Le plus souvent, on assiste à une récupération au moins unilatérale. Sinon, la cordotomie postérieure peut être répétée  2. Si le résultat est insuffisant et si le délai depuis l'intervention, supérieur à un an, ne laissent aucun espoir de récupération, une aryténoïdectomie au laser est pratiquée par voie endoscopique : l'excision emporte le tiers postérieur de la corde vocale et le cartilage aryténoïde sur lequel est inséré la corde vocale. Un mur muqueux aryténoïdien postérieur est conservé afin de minimiser les risques de fausses routes. Cette technique donne une filière respiratoire de calibre suffisant au prix de séquelles vocales acceptables, avec des fausses routes liquidiennes inconstantes et transitoires  17. Ont été également décrites des ténotomies péri-aryténoïdiennes  18. Toute la difficulté de cette chirurgie réside dans le compromis optimal à obtenir entre une phonation correcte et une ventilation suffisante, puisque la qualité de l'une augmente toujours au détriment de l'autre.

Les interventions de calibrage laryngé de type Réthi pratiquées par voie « sanglante » sont réservées aux cas graves, en général associés à des sténoses laryngées : elles ont pour but d'agrandir la filière laryngée au moyen d'une cricotomie postérieure, de l'interposition de tissu de soutien maintenant l'agrandissement et d'un calibrage endoluminal (tube de Montgomery ou d'Aboulker). Les progrès de la chirurgie endoscopique, notamment grâce au laser, ont confiné leurs indications à des cas extrêmes.


À l'heure où l'information des patients devient une obligation médicolégale et contractuelle, la connaissance de la prise en charge éventuelle de toutes les complications de la chirurgie de la thyroïde est une nécessité incontournable pour les chirurgiens qui la pratiquent. La prise en charge d'une immobilité laryngée doit être précoce et bénéficier des techniques modernes de phonochirurgie et de phoniatrie. En urgence, devant une dyspnée laryngée postopératoire mal tolérée, la trachéotomie classiquement proposée peut idéalement être évitée grâce à une cordotomie postérieure par voie endoscopique et au laser. La trachéotomie reste cependant licite en l'absence de possibilité de transfert vers une équipe ORL pratiquant la phonochirurgie. À distance de l'épisode aigu, les indications phonochirurgicales doivent toujours être pesées après un examen comprenant la stroboscopie, l'électromyographie et l'analyse informatisée de la voix. Le développement de la chirurgie endoscopique a relégué les techniques sanglantes au second plan.

Le recours à une méthodologie rigoureuse, pratiquée par une unité de la voix constituée de phonochirurgiens-ORL, de médecins phoniatres et d'orthophonistes permet de gérer ces complications de manière optimale et moins traumatisante que par le passé.

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