Le mélanome de Dubreuilh (MD) survient chez des sujets âgés, en zone photo-exposée et peut être de grande taille. Histologiquement, il correspond initialement à une prolifération mélanocytaire intradermique jointive de mélanocytes atypiques le long de la membrane basale avec regroupement en thèques et propagation intrapilaire (MD in situ ou Lentigo malin), précédent le stade invasif (Lentigo Malin Melanoma). Le traitement est chirurgical avec des marges de 10 mm, réduites à 5 mm avec une analyse histologique exhaustive des marges (par exemple chirurgie micrographique en collerette CMC) pour le MD in situ. Notre précédente étude portant sur 118 MD montre que la biopsie méconnaît le caractère invasif du MD dans plus de 50 % des cas et aucun critère clinique prédictif d’invasion n’a été mis en évidence (C0134-JDP2013). Notre but est de rechercher des critères anatomopathologiques prédictifs sur la biopsie du caractère invasif du MD sur la pièce opératoire.

Il s’agit d’une étude rétrospective comparant les biopsies initiales en faveur d’un MD in situ alors que l’exérèse révélait un MD invasif (cas), à celles de MD in situ (témoins), appariés sur l’âge, et sélectionnés à partir de patients opérés par CMC de 1999 à 2013. Une relecture des biopsies était effectuée en aveugle sans connaître le résultat de l’exérèse par un dermato-pathologiste. Les critères étudiés étaient la présence ou non d’ascension, d’atypies cytologiques, de cellules géantes, de confluence des thèques et leur taille (en mm), et l’intensité de l’inflammation (aucune, faible, modérée ou forte). Les tests Chi² et Student ont été utilisés.

Dix-huit cas et 18 témoins ont été inclus. Quatre critères étaient plus fréquemment observés pour les cas dont 2 fortement significatifs : confluence des thèques (cas/témoins = 16/3 ; p=0,00001) et présence d’une inflammation modérée à forte retrouvée dans deux tiers des cas (n=12) alors que de telles intensités n’étaient jamais observées dans le groupe témoin (p=0,0003). De plus, la taille des thèques était presque 2 fois supérieure pour les cas (0,23 vs 0,14 mm ; p=0,049) et l’ascension était plus fréquente (p=0,01). Les autres critères étudiés n’étaient pas significativement différents.

Cette étude révèle principalement deux critères anatomopathologiques prédictifs d’invasion du MD sur la biopsie : la confluence des thèques et une inflammation modérée à forte. À l’inverse, l’absence de ces critères serait en faveur d’un authentique MD in situ et pourrait influencer notre pratique en privilégiant des techniques comme la CMC avec 5 mm de marges ou l’utilisation de topique comme l’imiquimod actuellement en cours d’essai.

La confluence des thèques et l’intensité de l’inflammation nous semblent deux critères prédictifs du caractère invasif du MD pouvant influencer la prise en charge des MD. Une plus grande série devra néanmoins confirmer ce résultat.