Activité et inconvénients des anciens produits Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) occupent une place majeure dans le traitement des maladies digestives acido-dépendantes, principalement le reflux gastro-œsophagien (RGO). Ces médicaments ont des propriétés communes rendant compte de leur puissante activité antisécrétoire : structure physico-chimique proche, activation en milieu acide, liaison covalente à la pompe à protons de la cellule pariétale gastrique par des ponts disulfures, inhibition relativement stable de l’ATPase H+,K+. Cependant, les anciens IPP (oméprazole, lansoprazole et pantoprazole) ont des inconvénients non négligeables. Ils exposent à des variations pharmacocinétiques interindividuelles et à des interactions avec d’autres médicaments. Ils ne permettent pas non plus l’obtention d’une inhibition acide rapide et prolongée, conduisant à chercher de nouveaux antisécrétoires.

Les IPP les plus récents Ésoméprazole et rabéprazole ont des propriétés pharmacocinétiques intéressantes : moindre métabolisation oxydative hépatique par le CYP 2C19 réduisant la variabilité d’action liée aux polymorphismes génétiques et les interactions médicamenteuses (surtout pour le rabéprazole), diminution de la clairance métabolique pour l’ésoméprazole (isomère S de l’oméprazole) augmentant les concentrations plasmatiques et l’activité antisécrétoire de cet IPP, accumulation supérieure du rabéprazole dans la cellule pariétale en raison de son pKa plus élevé.

À la suite des études de pHmétrie et des essais thérapeutiques Les avantages significatifs de l’ésoméprazole et du rabéprazole par rapport aux anciens produits de la classe et leur chef de file l’oméprazole ont été démontrés : plus grande inhibition de la sécrétion acide, plus grande rapidité d’action avec un soulagement plus précoce des symptômes de reflux et un meilleur rapport coût/efficacité pour le rabéprazole dans le traitement du RGO, suppression acide prolongée, efficacité plus homogène chez les patients, cicatrisation des lésions et maintien en rémission de l’œsophagite érosive plus fréquents avec l’ésoméprazole, diminution des interactions avec d’autres médicaments pour le rabéprazole par rapport à l’oméprazole et à l’ésoméprazole. Grâce à leurs propriétés, le rabéprazole et l’ésoméprazole sont particulièrement adaptés au traitement à la demande du RGO.

Effects and inconveniencies of the older products The proton pump inhibitors (PPIs) are now universally considered the treatment of choice for management of gastric-acid-related diseases, mainly gastro-oesophageal reflux disease (GERD). These drugs share similar properties: general structure, acid-activation step, covalent binding to the proton pump of the gastric parietal cell via the production of covalent disulphide bonds, relatively stable inhibition of H+,K+-ATPase. However, the older PPIs (omeprazole, lansoprazole et pantoprazole) have notable limitations. These drugs exhibit substantial interpatient variability and may have significant interactions with other drugs. These first-generation PPIs also do not achieve a rapid and sustained suppression of gastric acid, leading to the development of new acid-pump antagonists.

The new-generation PPIs, esomeprazole and rabeprazole, offer several pharmacokinetic advantages: lower oxidative hepatic metabolism rate via the CYP 2C19 reducing the activity variations due to genetic polymorphisms and decreasing the risk of significant drug-drug interactions (advantages mainly for rabeprazole), lower metabolic clearance of esomeprazole (S-enantiomer of omeprazole) increasing plasma concentrations and acid suppression of this new PPI, higher accumulation of rabeprazole in the parietal cell due to its higher pKa.

Gastric pH studies and therapeutic trials have demonstrated significant advantages of esomeprazole and rabeprazole compared with the older PPIs, which omeprazole is the prototype: a greater inhibition of acid secretion, a more rapid onset of action to provide reflux symptoms relief over 24 hours with lower GERD-related cost for rabeprazole, a sustained acid suppression, cost-effectiveness advantages for esomeprazole in the healing and maintenance of erosive esophagitis compared with lansoprazole, reduced potential for clinically significant drug-drug interactions with rabeprazole compared with omeprazole and esomeprazole. Due to their properties, esomeprazole and rabeprazole are the best candidates for “on demand” treatment of GERD.