Le purpura fulminans (PF) est le plus souvent secondaire à une infection bactérienne invasive, notamment à méningocoque ou à pneumocoque. Nous présentons 3 cas de PF suggérant fortement l’intérêt diagnostique et thérapeutique de la PCR sur biopsie cutanée précoce du PF.

Cas 1 : un homme de 58ans présentait un syndrome méningé fébrile avec choc, PF et CIVD pour lesquels il recevait en urgence une antibiothérapie probabiliste (céfotaxime). La PL était contre-indiquée. Les hémocultures et l’antigénurie pneumocoque étaient négatives. La biopsie d’une lésion de PF mettait en évidence Neisseria meningitidis (Nm) du sérotype C par PCR confirmant la méningite à Nm.

Cas 2 : une femme de 67ans présentait un choc septique avec PF et une pneumopathie pour lesquels elle recevait une antibiothérapie probabiliste (ceftriaxone-spiramycine). Les hémocultures et prélèvements pulmonaires étaient négatifs et le diagnostic bactériologique était posé devant la positivité de l’antigénurie pneumocoque et la PCR Streptococcus pneumoniae sur la biopsie cutanée du PF. La PL réalisée à j3 d’antibiothérapie après correction des anomalies de l’hémostase montrait de rares coccies Gram plus sans identification possible en culture et une antigénurie et PCR S. pneumoniae positives dans le LCR.

Cas 3 : un homme de 45ans présentait un choc septique avec PF pour lequel une antibiothérapie probabiliste (céfotaxime) était débutée. La PL réalisée en urgence montrait un liquide clair avec examen direct et recherche d’antigène soluble méningocoque, négatifs. La PCR Nm sur biopsie cutanée du PF était positive (sérotypeC). Le diagnostic de méningococcémie invasive était confirmé sur la première hémoculture.

Les examens bactériologiques classiques n’ont pas une sensibilité de 100 %. La PCR sur biopsie de lésion de PF permettait pour ces 3 patients un diagnostic bactériologique rapide. La biopsie d’une lésion de purpura avec examen direct, culture et PCR Nm est recommandée par la conférence de consensus sur la prise en charge des méningites aiguës bactériennes communautaires de 2009. Elle est facilement réalisable, peu invasive et comporte peu de risques. À l’inverse de la PL, elle peut être réalisée en urgence même en présence de signes neurologiques ou de troubles de l’hémostase. Les résultats de l’examen direct, culture et PCR méningocoque ne sont pas influencés par l’antibiothérapie préalable à l’inverse des hémocultures et de l’étude du LCR. Le résultat des analyses est rapide (direct :<1h, culture : quelques jours, PCR<6h). Les PCR Nm et pneumocoque sont réalisables en routine.

La biopsie cutanée avec examen direct, culture et PCR doit être systématiquement réalisée en cas de PF afin d’augmenter les chances d’obtenir une documentation bactériologique rapide. La PCR méningocoque est à réaliser en première intention et en cas de négativité, la PCR pneumocoque doit être ajoutée.