Chez les patients traités par vemurafenib (V) pour mélanome avancé, il existe une augmentation de la créatinine plasmatique (pCr) dont la prévalence et les mécanismes sont inconnus.

Nous avons rétrospectivement collecté les données cliniques et biologiques concernant la fonction rénale avant V puis durant le suivi mensuel chez 70 patients atteints de mélanome entre 2010 et 2014.

Soixante-huit patients (97 %) avaient une augmentation de pCr sous 2 mois après instauration du V, de 23 % en moyenne, stable sous traitement. Si le V était arrêté (progression du mélanome ou insuffisance rénale aiguë, IRA) la pCr revenait à sa valeur basale sous 2 mois chez 85 % des patients (n=44). Sept patients ont développé une IRA non obstructive : 3 avaient une IRA fonctionnelle (vomissements/sepsis) ; 2 parmi les 4 autres ont eu une biopsie rénale montrant un parenchyme rénal préservé avec de discrets amas protéiques dans le cytoplasme des cellules épithéliales tubulaires proximales. Nous avons estimé chez 11 patients le DFG via les variations de cystatine C (Cys) et de Cr. Comme 20 à 30 % de la Cr est sécrétée par le tubule, l’augmentation de pCr peut refléter une vraie baisse du DFG ou une inhibition de la sécrétion tubulaire de Cr, alors que la clairance de la Cys (qui n’est pas sécrétée par le tubule) est un vrai reflet du DFG. Le DFG diminuait de 9,4 % lorsqu’estimé par la variation de Cys vs 16,7 % par Cr (p=0,06), suggérant que l’augmentation de pCr sous V est en partie due à une inhibition de la sécrétion tubulaire de Cr. Pour confirmer cette hypothèse, nous avons mesuré le DFG (DFGm) par clairance rénale du 51Cr-EDTA avant et après début du V chez 3 patients. Un seul avait une diminution significative du DFGm, alors que tous avaient une augmentation de pCr ; 2 patients sur 3 avaient des signes d’atteinte tubulaire proximale.

Une inhibition de la sécrétion tubulaire de Cr apparaît quand un médicament interfère avec les transporteurs tubulaires de la Cr, mécanisme déjà décrit sous cotrimoxazole. Le V étant transporté par OCT2, transporteur basocellulaire de la Cr dans le tubule proximal, une augmentation de la pCr sans altération du DFG est possible sous V. Cependant, une vraie diminution du DFG et/ou des signes d’atteinte tubulaire proximale existent chez certains patients sous V.

Le V induit une augmentation immédiate, stable et généralement réversible de la Cr, due à la fois à une vraie altération de la fonction rénale avec des signes de lésions tubulaires chez certains patients, et à une inhibition partielle de la sécrétion tubulaire de Cr. Il serait donc souhaitable de surveiller le DFG estimé par Cr et Cys ainsi que les signes de dysfonction tubulaire proximale chez les patients sous V seul ou en association avec des inhibiteurs de MEK. En dehors de rares cas d’IRA ou de DRESS, l’augmentation de la Cr<50 % ne doit pas faire arrêter ce traitement s’il est efficace.