L'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) est une technique d'assistance respiratoire et circulatoire dont l'utilisation en réanimation est en constante augmentation du fait des progrès réalisés dans la physiopathologie de la circulation extracorporelle (CEC) et de l'amélioration de la biocompatibilité permettant d'améliorer la tolérance. Ce dispositif a pour objectif d'assister les fonctions circulatoire et/ou respiratoire décompensées. Le bénéfice de la mise en place d'une telle assistance n'est cependant pas évident et dépend fortement de la sélection juste et raisonnable du patient à assister. L'indication médicale est donc une condition nécessaire mais non suffisante pour assurer le succès de ce traitement. En effet, sa mise en place ne doit s'envisager que dans un plan de soin global, en tenant compte des comorbidités du patient, du potentiel de récupération et du pronostic de la pathologie décompensée, de son retentissement sur la fonction des autres organes, et du potentiel du patient à pouvoir bénéficier d'une transplantation cardiaque ou pulmonaire, ou d'une assistance de longue durée. Le choix des modalités de la technique est également déterminant. En effet, la compréhension physiopathologique de la pathologie décompensée permet de choisir les voies de canulation, le type d'ECMO (veinoveineuse, veinoartérielle), d'optimiser la gestion de la circulation extracorporelle et d'anticiper les complications. Cet article a pour objectif de discuter des nouvelles indications de l'ECMO en réanimation, ainsi que d'apporter une base de réflexion sur les stratégies de sélection des patients et des voies de canulation, afin d'optimiser la mise en place de l'ECMO et sa gestion.