Les structures de rééducation sont confrontées à une prise en charge de plus en plus précoce des comas, souvent traumatiques, mais aussi anoxiques ou mixtes. Les progrès des techniques de réanimation permettent d'augmenter la survie des sujets ayant subi des lésions encéphaliques graves au prix de séquelles variables pouvant aller jusqu'à un état a- ou paucirelationnel. Le choix des techniques de rééducation impose de différencier les comas, les états végétatifs, le syndrome apallique, le mutisme akinétique et le « locked-in syndrome ». L'examen clinique s'attache à préciser la gravité des troubles de la vigilance (à l'aide d'échelles standardisées), les niveaux de souffrances lésionnelles (réactivités posturales, réactivités spécifiques) et l'existence de troubles associés pouvant mettre en jeu le pronostic vital. L'évaluation des déficiences et des incapacités s'effectue parallèlement à la mise en place de moyens de surveillance des grandes fonctions, à une adaptation des apports hydriques et alimentaires et à la prévention des complications cutanées, vasculaires et orthopédiques. Les complications infectieuses liées à des agents nosocomiaux soulèvent des difficultés thérapeutiques de plus en plus difficiles. Les techniques d'éveil pharmacologiques et rééducatives s'inscrivent dans un contexte multidisciplinaire ; à initier le plus tôt possible, elles ont pour objectif premier le rétablissement d'une communication élémentaire fiable et reproductible. En France, l'état végétatif persistant, n'est retenu, qu'après un délai de 1 an au minimum. Les modalités de prise en charge de ces patients associent des mesures médicales (préventives), chirurgicales (correction des déformations orthopédiques secondaires) et de réadaptation (aides humaines et techniques, lieu d'accueil). Leur mise en oeuvre soulève de nombreuses difficultés d'ordre social, juridique, économique et éthique.

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