Hasta la década de 1980, la fisiología coclear parecía gravitar alrededor de una tonotopía pasiva lograda gracias a la membrana basilar, cuyo comportamiento vibratorio bajo el efecto de sonidos de frecuencias variables había sido propuesto y después demostrado por dos grandes científicos (Helmholtz y Békésy). La complejidad de las etapas presinápticas del análisis periférico de los sonidos no se dilucidó hasta más recientemente, primero con el descubrimiento de dos categorías de células sensoriales con funciones diferentes, las células ciliadas externas amplificadoras y las células ciliadas internas transductoras. El estudio de sus penachos de estereocilios ha mostrado una arquitectura muy especializada alrededor de una mecanotransducción, con rendimientos que se sitúan en los límites últimos de la física, capaces de una reacción precisa a presiones acústicas cuya amplitud abarca un intervalo de uno a un millón, con deflexiones en el umbral auditivo que apenas superan el picómetro. La aparición de la genética, seguida rápidamente de la de la fisiología molecular, ha permitido descomponer los mecanismos fisiológicos, molécula a molécula, para comenzar a comprender realmente los rendimientos auditivos normales, cómo se afectan de diversos modos según la fisiopatología del déficit y cómo diagnosticar con precisión una disfunción y encontrar su origen. En paralelo a los estereocilios y la mecanotransducción, el estudio de las sinapsis auditivas ha revelado la existencia de mecanismos sutiles de neurotransmisión que permiten una codificación precisa de las intensidades y de las estructuras temporales finas. También se han obtenido progresos en el estudio de los líquidos endococleares, de su producción, de la regulación de su composición iónica, de su presión, del reciclado de los iones implicados en la transducción. El objetivo de este artículo es recapitular el estado de los conocimientos que van desde la anatomía macroscópica a la fisiopatología molecular, para poder llegar a la causa precisa de una hipoacusia neurosensorial con el fin de solucionar los trastornos perceptivos que provoca y plantear pistas terapéuticas.