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Traitement chirurgical du glaucome à angle ouvert - 16/02/16

[21-280-B-50]  - Doi : 10.1016/S0246-0343(15)44437-5 
P. Hamard, MD, PhD
 Service du professeur Baudouin, Centre hospitalier national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France 

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Resumen

Le traitement chirurgical du glaucome a pour but de baisser la pression oculaire pour limiter la progression du glaucome. Il est actuellement indiqué en cas d'échec du traitement médical ou par laser, ou lorsque le glaucome évolue. La chirurgie de première intention s'adresse aux glaucomes très hypertensifs, rapidement évolutifs ou aux glaucomes juvéniles. Les procédures chirurgicales sont nombreuses, d'efficacité variable. Les techniques incisionnelles facilitent toutes l'évacuation de l'humeur aqueuse hors de l'œil, soit en restaurant l'évacuation physiologique par voie trabéculaire ou uvéosclérale, soit en ôtant ou en court-circuitant le trabéculum, lieu de la résistance à l'écoulement. Les techniques de cycloaffaiblissement, par différents moyens physiques, diminuent quant à elles la production d'humeur aqueuse. Le choix de l'une ou l'autre technique dépend essentiellement du stade du glaucome, du degré d'ouverture de l'angle iridocornéen (AIC), de la valeur de la pression intraoculaire (PIO), de l'état des tissus oculaires et des risques encourus à ouvrir l'œil. La trabéculectomie perforante et la sclérectomie profonde non perforante sont les chirurgies de référence de première intention, la sclérectomie étant préférée si l'angle est bien ouvert car elle entraîne moins de complications, mais toutes deux dépendent d'une bulle de filtration et de sa cicatrisation. Les autres chirurgies non perforantes et les chirurgies mini-invasives, qui limitent les manipulations tissulaires ou visent à restaurer l'écoulement aqueux physiologique pour s'affranchir des problèmes liés à la bulle de filtration, sont moins efficaces et réservées aux glaucomes modérés peu hypertensifs. En cas d'échec des précédentes techniques, les implants de drainage de l'humeur aqueuse vers les espaces sous-conjonctivaux postérieurs sont des alternatives aux techniques d'affaiblissement ciliaire, ces dernières étant réservées aux glaucomes évolués et/ou pour lesquels l'ouverture de l'œil n'est pas recommandée. Dans tous les cas, le pronostic chirurgical est meilleur si le glaucome n'est pas trop évolué et si les tissus sont peu remaniés.

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Abstract

Surgical treatment of glaucoma aims to reduce eye pressure to limit the progression of glaucoma. It is currently indicated in case of failure of medical or laser treatment, or when glaucoma is progressing. First-line surgical treatment is indicated for high-tension glaucoma, rapidly progressing disease or juvenile glaucoma. Surgical options are varied, but with different levels of effectiveness. Incisional techniques facilitate the complete drainage of aqueous humor out of the eye, either by restoring physiological evacuation through the trabeculum or the uveoscleral channels, or by removing or bypassing the trabecular meshwork, where the flow resistance is located. On the other hand, cyclodestruction techniques, by various physical means, reduce the production of aqueous humor. The choice of the technique depends mainly on the stage of glaucoma, the openness of the anterior chamber angle, the value of intraocular pressure, the condition of the ocular tissues and the risks involved in opening the eye. Penetrating trabeculectomy and non-penetrating deep sclerectomy surgeries are the actual first-line standards, the sclerectomy being preferred if the angle is wide open because it causes fewer complications, but both techniques depend on the filtration bleb and its healing. Other non-perforating surgery and minimally invasive surgeries that limit tissue manipulation or aim to restore the physiological aqueous outflow in order to overcome the problems associated with the filtration bleb, are less effective and somewhat reserved to moderate grade glaucoma with low-tension. In case of failure of these techniques, implants for drainage of aqueous humor towards the posterior sub-conjunctival spaces are an alternative to weakening ciliary's techniques, the latter being reserved for advanced glaucoma and/or when the opening the eye is not recommended. In any case, the surgical prognosis is better when the grade of glaucoma is not too advanced and when tissues are only slightly altered.

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Mots-clés : Glaucome à angle ouvert, Chirurgie filtrante, Trabéculectomie, Sclérectomie profonde, Chirurgie mini-invasive, Implants de drainage, Cycloaffaiblissement

Keywords : Open-angle glaucoma, Filtrating surgery, Trabeculectomy, Deep sclerectomy, Minimally invasive surgery, Drainage implants, Cyclodestruction


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