La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation) es una técnica de asistencia respiratoria y circulatoria cuyo uso en reanimación está en constante aumento debido a los progresos realizados en la fisiopatología de la circulación extracorpórea (CEC) y de la mejora de la biocompatibilidad que permite mejorar la tolerabilidad. Este dispositivo tiene como objetivo asistir las funciones circulatoria y/o respiratoria descompensadas. No obstante, el beneficio de la instauración de este tipo de asistencia no es evidente y depende de forma importante de la selección justa y razonable del paciente al que se va a realizar la asistencia. La indicación médica es, por lo tanto, una condición necesaria pero no suficiente para garantizar el éxito de este tratamiento. De hecho, su instauración sólo debe considerarse en el contexto de un plan global de tratamiento, teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente, el potencial de recuperación y el pronóstico de la patología descompensada, su repercusión sobre la función de los otros órganos y el potencial del paciente de poder recibir un trasplante cardíaco o pulmonar o una asistencia de larga duración. También es determinante la elección de las modalidades de la técnica. De hecho, la compresión de la fisiopatología de la patología descompensada permite seleccionar las vías de canulación, el tipo de ECMO (venovenosa, venoarterial), optimizar la gestión de la circulación extracorpórea y anticipar las complicaciones. Este artículo tiene como objetivo discutir las nuevas indicaciones de la ECMO en reanimación, así como aportar una base de reflexión sobre las estrategias de selección de los pacientes y de las vías de canulación, para optimizar la instauración de la ECMO y su gestión.