L'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) è una tecnica di assistenza in rianimazione respiratoria e circolatoria, il cui uso è in costante aumento grazie ai progressi realizzati nella fisiopatologia della circolazione extracorporea (CEC) e al miglioramento della biocompatibilità, che permette di migliorare la tolleranza. Questo dispositivo ha lo scopo di assistere le funzioni circolatoria e/o respiratoria scompensate. Il vantaggio della realizzazione di tale assistenza non è, tuttavia, evidente e dipende fortemente da una selezione corretta e ragionevole del paziente da assistere. L'indicazione medica è, quindi, una condizione necessaria ma non sufficiente per assicurare il successo di questo trattamento. In effetti, la sua attuazione dovrebbe essere presa in considerazione solo nell'ambito di un piano di assistenza globale, tenendo conto delle comorbilità del paziente, del potenziale di recupero e della prognosi della patologia scompensata, del suo impatto sulla funzione di altri organi e del potenziale del paziente di essere sottoposto a trapianto cardiaco o polmonare o a un'assistenza a lungo termine. È fondamentale anche la scelta delle modalità della tecnica. In effetti, la comprensione fisiopatologica della patologia scompensata permette di scegliere le vie di incannulazione e il tipo di ECMO (venovenosa, venoarteriosa), di ottimizzare la gestione della circolazione extracorporea e di prevenire le complicanze. Questo articolo ha lo scopo di discutere nuove indicazioni dell'ECMO in rianimazione, nonché di fornire una base per la riflessione sulle strategie di selezione dei pazienti e delle vie di incannulazione, per ottimizzare la realizzazione dell'ECMO e la sua gestione.