La pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) est un rhumatisme inflammatoire du sujet âgé, de diagnostic clinico-biologique caractérisé par des douleurs inflammatoires des ceintures cervicoscapulaires et pelvi-crurales, associées à un syndrome inflammatoire et répondant rapidement aux corticoïdes. L’imagerie, notamment l’échographie et l’IRM sont parfois d’une aide précieuse, quand elles montrent des anomalies inflammatoires des parties molles. Nous rapportons un aspect IRM de bursite inter-épineuse à l’origine du diagnostic de PPR dans un contexte clinique difficile.

Un patient de 68ans aux antécédents de rachialgies chroniques (canal lombaire étroit opéré, canal cervical étroit symptomatique) est hospitalisé pour aggravation de ses cervicalgies depuis quelques semaines. Ces douleurs sont d’apparition récentes, insomniantes, sans position antalgique et résistent aux antalgiques de palier 2. L’EVA est à 8/10. Le patient a une fébricule sans altération de l’état général. Il y a une impotence pour l’habillage et des paresthésies intéressant les deux épaules ainsi que la main gauche, siège d’œdème localisé à la loge thénar et ne prenant pas le godet. On retient un foyer de crépitant à la base droite sans répercussion sur l’hématose et un syndrome inflammatoire (la leucocytose est à 14,5 g/L et la CRP à 188mg/L). La tomodensitométrie ne visualise que des anomalies osseuses dégénératives du rachis. Il n’a pas d’argument pour une chondrocalcinose. Elle montre une condensation du lobe inférieur droit en faveur d’une pneumopathie infectieuse. Une infection pulmonaire, avec suspicion de localisation discale est initialement retenue. L’IRM révèle un aspect de spondylite inflammatoire de C5-C6 avec un hyposignal T1 et un hypersignal STIR sans discite. Il y a une infiltration des parties molles avec une bursite de l’interépineuse C5-C6. Le diagnostic de PPR est retenu. Une corticothérapie à 20mg/jour est débutée ; elle s’accompagne d’une amélioration spectaculaire en 6heures des douleurs puis du syndrome inflammatoire (CRP 36,7mg/L 48h après initiation de la corticothérapie) permettant la diminution rapide du traitement antalgique. Une antibiothérapie pendant 5jours (amoxicilline/ac. clavulanique) permet la disparition du foyer pulmonaire.

Le diagnostic de PPR est avant tout clinique mais l’échographie et, plus récemment, l’IRM qui ont une bonne sensibilité pour l’exploration des tissus mous sont maintenant largement utilisés. La présence de ténosynovite et bursite échographiques améliore la sensibilité et la spécificité diagnostique et rentre dans les nouveaux critères ACR/EULAR 2012. Si la douleur cervicale de la PPR pouvait pour certains cliniciens, évoquer une bursite interépineuse et être reproduite à la palpation des apophyses épineuses, une étude récente montre l’absence de corrélation clinico-radiologique entre la douleur reproduite et la présence d’une bursite. La visualisation à l’IRM de bursites interépineuses modérées à sévères intéressant les espaces C5 à C7 est évocatrice d’une PPR. Elles sont retrouvées dans une étude de 2008 chez 83,3 % des sujets atteints PPR versus 30,7 % chez les contrôles (spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique, fibromyalgie et arthrose cervicale banale). La bursite interépineuse doit faire écarter en premier lieu une arthrite micro-cristalline et avant tout une chondrocalcinose.

La recherche à l’échographie ou à l’IRM d’une bursite interépineuse surtout entre C5-C7 lorsqu’elle est mise en évidence devient un argument déterminant en faveur du diagnostic d’une PPR. Elle pourrait ainsi diminuer le retard à la mise en place de la corticothérapie lors de présentations cliniques atypiques.