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Étude de causalité sur données observationnelles : application d’un modèle structural marginal de Cox pour évaluer l’impact d’un traitement antifongique sur le pronostic des patients en réanimation - 16/06/16

Doi : 10.1016/j.mycmed.2016.04.012 
S. Bailly 1, 2, , R. Hamidfar-Roy 3, L. Bouadma 4, E. Azoulay 5, M. Garrouste-Orgeas 6, B. Souweine 7, C. Schwebel 3, D. Maubon 2, M. Darmon 8, M. Wolff 4, M. Cornet 2, J. Timsit 1, 4
1 Inserm UMR1137, Paris, France 
2 CHU de Grenoble, parasitologie-mycologie, Grenoble, France 
3 CHU de Grenoble, réanimation médicale, Grenoble, France 
4 Hôpital Bichat, réanimation médicale, Paris, France 
5 Hôpital Saint-Louis, réanimation médicale, Paris, France 
6 Hôpital Saint-Joseph, réanimation médicale, Paris, France 
7 CHU Gabriel-Montpied, réanimation médicale, Clermont-Ferrand, France 
8 CHU Saint-Étienne réanimation médicale, Saint-Étienne, France 

Auteur correspondant.

Resumen

Introduction

Près de 40 % des infections fongiques invasives sont recensées dans les services de réanimation et sont de diagnostic peu sensible et tardif. De ce fait, trois quarts des patients sont traités de façon probabiliste. Un traitement antifongique sans preuve concerne plus de 5 % des patients en réanimation un jour donné. Son impact sur le pronostic est suggéré par certaines études sans preuve formelle. Les méthodes d’estimation utilisées ne permettent cependant pas de tenir compte de l’ensemble des facteurs de confusion (gravité au cours du temps et propension à recevoir un traitement). L’objectif de cette étude est d’estimer l’impact d’un traitement antifongique sur le pronostic des patients en tenant compte des facteurs de confusion initiale et temps dépendant et des risques compétitifs liés à la sortie des patients vivants du service de réanimation. Le critère de résultat est la survie ou la survenue d’une infection fongique invasive prouvée à j30.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique concernant 5 services de réanimation français collaborant à une cohorte prospective. Les patients non neutropéniques présentant une ventilation mécanique invasive de plus de 5jours et n’ayant pas d’infection fongique invasive documentée à j5 ont été inclus dans l’étude. Dans un premier temps, la propension à recevoir un traitement antifongique chaque jour a été estimée par une régression logistique poolée en tenant compte de tous les facteurs de risque connus. La pondération par l’inverse de la probabilité de traitement permet de faire une pseudo-randomisation de la population étudiée en fonction des facteurs de confusion initiale et temps dépendants. Les risques compétitifs de sortie vivants du service de réanimation ont également été pris en compte à partir du calcul d’une probabilité de recevoir un traitement antifongique en dehors du service de réanimation recueillie grâce à l’analyse des prescriptions post-réanimation d’un échantillon randomisé de patients. Un modèle structural marginal de Cox pondéré par l’inverse de la probabilité de recevoir le traitement antifongique a été utilisé pour calculer le ratio de risque de décès ou d’infection fongique invasive à 30jours associé à l’administration d’un traitement antifongique.

Résultats

Nous avons inclus dans l’étude 1491 patients de moyenne d’âge 65ans (IQR : 53–76) (65 % d’hommes, SAPS 2 51 (IQR : 40–63)) présentant une ventilation mécanique invasive d’au moins 5jours. À j5 20 % présentaient une colonisation multisites et le Candida score médian était de 2 (IQR= 1 ; 3). À 30jours, 385 patients (26 %) ont présenté un événement, dont 363 décès (25 %) et 22 infections fongiques invasives documentées (1 %) (candidémies). Cent patients (7 %) ont reçu au moins une fois un traitement antifongique non lié à une infection fongique invasive documentée en cours de séjour. Le ratio de risque (HR) de l’administration d’un traitement antifongique sur le décès ou la survenue d’une infection fongique invasive documentée à 30jours est estimé à 1,05 (IC 95 %=[0,56 ; 1,96]).

Conclusion

L’utilisation d’un MSM de Cox est une alternative à un essai clinique randomisé permettant d’obtenir une interprétation causale de l’effet du traitement antifongique empirique sur le pronostic. Ces résultats ne mettent pas en évidence d’impact protecteur du traitement antifongique sur le pronostic des patients de réanimation sur la survie sans infection fongique à j30.

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