To establish the cause of primary aldosteronism (PA), it is essential to distinguish unilateral from bilateral adrenal aldosterone secretion, as adrenalectomy improves aldosterone secretion and controls hypertension and hypokalemia only in the former. Except in the rare cases of type 1 or 3 familial hyperaldosteronism, which can be diagnosed genetically and are not candidates for surgery, lateralized aldosterone secretion is diagnosed on adrenal CT or MRI and adrenal venous sampling. Postural stimulation tests and ¹³¹I-norcholesterol scintigraphy have poor diagnostic value and ¹¹C-metomidate PET is not yet available. We recommend that adrenal CT or MRI be performed in all cases of PA. Imaging may exceptionally identify adrenocortical carcinoma, for which the surgical objectives are carcinologic, and otherwise shows either normal or hyperplastic adrenals or unilateral adenoma. Imaging alone carries a risk of false positives in patients over 35 years of age (non-aldosterone-secreting adenoma) and false negatives in all patients (unilateral hyperplasia). We suggest that all candidates for surgery over 35 years of age undergo adrenal venous sampling, simultaneously in both adrenal veins, without ACTH stimulation, to confirm the unilateral form of the hypersecretion. Sampling results should be confirmed on adrenal vein cortisol assay showing a concentration at least double that found in peripheral veins. Aldosterone secretion should be considered lateralized when aldosterone/cortisol ratio on the dominant side is at least 4-fold higher than contralaterally.

L’enquête étiologique des hyperaldostéronismes primaires doit distinguer les cas avec ou sans hypersécrétion latéralisée, les premiers pouvant bénéficier d’une surrénalectomie unilatérale pour supprimer l’hypersécrétion, contrôler l’hypertension et s’il y a lieu l’hypokaliémie. En dehors des cas exceptionnels d’hyperaldostéronisme familial de type 1 ou 3, pour lesquels il y a un diagnostic génétique mais pas d’indication opératoire, le diagnostic de latéralisation repose sur l’imagerie en coupes et sur le cathétérisme veineux surrénal. En effet les tests de posture n’ont pas de valeur décisionnelle, la scintigraphie au 131I-norcholesterol a une performance insuffisante et la tomographie par émission de positons au 11C-metomidate n’est pas encore disponible. Nous suggérons la pratique d’une imagerie en coupes dans tous les cas d’hyperaldostéronisme documenté. L’imagerie montre exceptionnellement un carcinome corticosurrénal où l’objectif opératoire est carcinologique. Elle peut montrer des surrénales normales ou hyperplasiques ou un adénome unilatéral. Elle expose à des faux positifs (association d’un incidentalome après 35ans) et à des faux négatifs (hyperplasie primaire unilatérale). Nous suggérons de la compléter, chez les candidats à la chirurgie de plus de 35ans, par un cathétérisme veineux surrénal pour confirmer que l’hypersécrétion est unilatérale. Nous suggérons un cathétérisme simultané des deux surrénales, sans stimulation par l’ACTH ; de confirmer sa sélectivité par une cortisolémie au moins double dans chaque veine surrénale que dans le sang veineux mêlé ; et de considérer que l’hypersécrétion est latéralisée si l’aldostéronémie standardisée par la cortisolémie est au moins quatre fois plus élevée du côté dominant que du côté opposé.