Le nivolumab est une immunothérapie actuellement recommandée en première ligne dans le traitement du mélanome métastatique BRAF sauvage depuis 2015. Malgré son AMM récente, plusieurs effets indésirables sont rapportés, principalement de bas grade et donc sans nécessité d’arrêt du traitement, mais également quelques cas de toxicité de haut grade imposant l’arrêt définitif. Nous rapportons, ici, un effet indésirable grave de type syndrome myasthénique sous nivolumab.

Un homme de 78 ans présentait fin 2015 un mélanome de la jambe droite BRAF sauvage de Breslow 5mm compliqué d’une localisation secondaire inguinale droite unique. Un traitement par nivolumab était alors débuté. Peu de temps après sa 2^e perfusion, le patient était hospitalisé pour diplopie binoculaire et céphalées. Les différents examens radiologiques et cytologiques excluaient la présence de métastases cérébrales et de méningite carcinomateuse. Brutalement, apparaissaient un ptosis gauche secondairement bilatéralisé, une ophtalmoplégie bilatérale quasi totale, une tétraparésie, une aréflexie aux quatre membres, une hypophonie et des troubles de la déglutition. Le diagnostic de syndrome myasthénique grave était alors suspecté. Sur le plan biologique, les anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine et les anticorps anti-muSK étaient négatifs, ce qui n’excluait pas le diagnostic. Les anticorps anti-onconeuronaux étaient également négatifs. L’EMG réalisé ne retrouvait pas de bloc pré- ou post-synaptique. Malgré l’arrêt du nivolumab et l’introduction d’un traitement par corticothérapie IV, le patient décédait rapidement d’une pneumopathie d’inhalation.

Le nivolumab reste fortement suspecté dans la survenue de ce syndrome myasthénique grave. Une origine paranéoplasique ne peut formellement être écartée. Cependant, le contrôle du mélanome et la négativité des anticorps anti-onconeuronaux sont peu en faveur. La myasthénie est une maladie auto-immune causée par des auto-anticorps spécifiques provoquant un dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire et une fatigabilité à l’effort des muscles striés. Il existe cependant des cas de myasthénies séronégatives (15 % des cas) et la sensibilité de l’EMG est d’environ 50 %. Contrairement aux effets indésirables de bas grade, ceux de haut grade sont relativement rares, survenant chez 7 à 12 % des patients recevant un anti-PD1. Peu de cas de myasthénies induites par le nivolumab sont rapportés dans la littérature (1 cas avéré). Cependant, le mode d’action de ces immunothérapies semble pouvoir expliquer cet effet indésirable.

Nous rapportons un 2^e cas de myasthénie sous nivolumab. Au-delà des effets indésirables de bas grade fréquemment retrouvés, il est important de rechercher toute symptomatologie neurologique faisant évoquer un syndrome myasthénique, complication rare mettant en jeu le pronostic vital et devant faire arrêter immédiatement le traitement.