Dépistage et prise en charge des sténoses carotidiennes - 10/04/17

Doi : 10.1016/j.jdmv.2017.01.068

S. Kownator
Centre cardiologique et vasculaire, 57100 Thionville, France

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Resumen

Compte tenu du peu de sensibilité de l’auscultation, le dépistage des sténoses carotidiennes (SC) est, en premier recours, quand il doit être réalisé, du ressort de l’écho-Doppler.

Ce dépistage peut s’inscrire dans des cadres variables conditionné par différents éléments.

La prévalence des lésions carotidiennes

Les SC dites « sérieuses », soit>50 %, sont retrouvées chez environ 4 % des sujets [1] (1,7 % pour les SC>70 %). Après 70 ans la prévalence passe à 7 et 12 % respectivement chez les femmes et les hommes. L’existence de lésions polyvasculaires majore le risque et implique des mesures préventives particulièrement rigoureuses [2].

Le risque neurologique

Si dans les années 1990, dans les études AVCAS et ACST le risque annuel d’AVC atteignait près de 3 %, il est actuellement, avec l’amélioration du traitement médical,<1 %, ce qui modifie non seulement la stratégie thérapeutique mais aussi celle du dépistage. Il faut garder à l’esprit que l’existence d’une SC constitue un facteur prédictif d’évènements, les décès sont multipliés par 3, les infarctus du myocarde par 2 [3].

Les populations à risque

Certains facteurs sont plus particulièrement prédisposant aux SC, parmi eux, l’âge, l’HTA, le tabagisme, les antécédents familiaux d’AVC, le diabète, l’AOMI et les coronaropathies. Dans l’étude SMART, 14 % des sujets ayant une AOMI présentent une SC>50 % (>70 % pour la moitié d’entre eux). Au vu de ces données, on peut considérer qu’un dépistage unique de lésions carotidiennes pourrait être justifié dans une population à haut risque. La nécessité d’une chirurgie cardiaque ou vasculaire lourde dans un autre territoire constitue une situation particulière. Les dernières recommandations européennes pour la revascularisation des patients coronariens précisent qu’une exploration écho-Doppler des carotides doit être réalisée avant chirurgie chez les patients ayant des antécédents d’AVC/AIT ou ayant un souffle cervical (IC) [4]. Cet examen devrait être proposé chez les coronariens pluritronculaires, les patients ayant une AOMI et ceux de plus de 70 ans (IIaC). Pour autant dans l’ensemble de la population des coronariens, la découverte d’une SC reste assez peu fréquente et ne modifie guère la stratégie thérapeutique, de sorte que le dépistage est très largement controversé, notamment après l’étude AMERICA [5].

Le traitement de ces sténoses asymptomatiques, car découvertes au dépistage, fait l’objet de nombreuses discussions. La prise en charge médicamenteuse, notamment par antiagrégants plaquettaires et statines (LDL<0,7g/L), est indispensable pour tous les patients, avec le contrôle tensionnel, celui du diabète ainsi qu’avec les mesures hygiéno-diététiques. Le traitement interventionnel fait l’objet de nombreuses discussions, l’objectif étant de définir les caractéristiques des sujets chez lesquels la revascularisation est à même d’apporter un réel bénéfice.

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Mots clés : Dépistage, Sténoses carotidiennes