Les toxidermies graves (SCAR) peuvent mettre en jeu le pronostic vital, tous les médicaments suspects sont suspendus et les réintroductions médicamenteuses sont contre-indiquées. Les critères d’imputabilité et les patch tests permettent d’identifier les molécules responsables. Cependant, il n’y a pas de recommandation sur la conduite à tenir concernant les molécules moins suspectes ; en cas de traitement indispensable, nous proposons les réintroductions médicamenteuses fractionnées (RFM) pour identifier les molécules bien tolérées.

Il s’agit d’une étude de pratique rétrospective, unicentrique, concernant les syndromes d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS), les pustuloses exanthématiques aiguës généralisées (PEAG) et les nécrolyses épidermiques toxiques (NET). Tous les patients ayant eu une RFM entre 2003 et 2016 étaient inclus. La décision de RFM était prise lors de réunion de concertation, après avis du médecin prescripteur. Après tests épicutanés négatifs, avec l’accord du patient, les médicaments indispensables peu suspects, étaient réintroduits, en débutant à 10⁻⁵ de la dose quotidienne requise, puis une dose 10 fois plus haute administrée tous les 7 à 10jours avec contrôle clinique et biologique, jusqu’à dose pleine.

Cent-cinq RFM ont été réalisées chez 41 patients (80,5 % DRESS, 4,9 % PEAG, 14,6 % NET). On observait 11 rechutes : uniquement dans des DRESS, 6 lors de test de provocation et 5 lors de substitution. Il s’agissait de réactions non graves sauf une réactivation modérée de DRESS (érythème prurigineux, hyperéosinophilie, cytolyse à 6N) 24heures après la dose pleine de rifampicine, alors que la molécule responsable, la vancomycine, avait été identifiée grâce aux patch tests.

Vingt et un patients présentaient une multisensibilisation médicamenteuse.

Aucun test in vitro ou in vivo n’ayant une valeur prédictive négative de 100 %, la RFM avec 1 dose tous les 10jours et surveillance permet de limiter le risque de réaction sévère.

Les RFM menées avec grande prudence dans des centres compétents pour prendre en charge les SCAR sont un moyen de ré-autoriser des médicaments indispensables peu suspects, après étude de la balance bénéfice–risque.