La survenue d’une réaction paradoxale lors du traitement de la tuberculose peut parfois engager le pronostic vital et/ou fonctionnel et nécessiter un traitement immunosuppresseur. Les corticoïdes sont souvent suffisants mais en cas d’inefficacité l’intérêt des anti-TNFα a été rapporté dans des case-report.

Appel à observation des patients traités par anti-TNFα pour une réaction paradoxale de tuberculose avec recueil rétrospectif des données et évolution.

Nous rapportons 5 cas de réactions paradoxales de tuberculose traités par anti-TNFα entre mai et octobre 2016. Trois patients avaient une immunodépréssion sous-jacente : un patient infecté par le VIH en rupture de traitement ARV (CD4 à 31) et deux patients sous infliximab (anti-TNFα) pour une rectocolite hémorragique et une maladie de Crohn avec spondylarthropathie. Pour ces deux derniers cas, le diagnostic de la tuberculose a été fait à 4 et 8 semaines de la dernière injection d’infliximab et ce dernier a été arrêté. La tuberculose était presque toujours disséminée : 4 patients avaient une atteinte pulmonaire, 4 une atteinte ganglionnaire, 1 une localisation pleurale et 1 une atteinte méningée. Le diagnostic microbiologique était confirmé dans tous les cas : Mycobacterium tuberculosis sensible (sauf 1 cas de résistance à l’isoniazide). La réaction paradoxale est survenue en médiane 18jours (10–213) après le début du traitement antituberculeux. Elle se manifestait par une réapparition de la fièvre (n=3), la survenue ou l’aggravation de signes neurologiques (n=2), l’apparition d’adénopathies (n=1) et d’une détresse respiratoire (n=1) correspondant à l’aggravation de lésions préexistantes et/ou l’apparition d’autres localisations notamment cérébrales. Les prélèvements réalisés chez 4 patients retrouvaient du granulome, une PCR inconstamment positive et une culture toujours négative. Le traitement antituberculeux a été maintenu durant 16 mois en moyenne (9–23 mois). La réaction paradoxale a nécessité une corticothérapie débutée avec une médiane de 63jours (0–240) après le début de la réaction paradoxale et pour une durée moyenne de 6,4 mois (2–9). Devant une corticorésistance (n=3) ou une corticodépendance (n=2), un traitement anti-TNFα (infliximab) a été instauré à 142jours (20–482) du début de la réaction paradoxale. L’évolution sous anti-TNFα a été favorable pour les 2 patients ayant une réaction paradoxale avec atteinte cérébrale et le patient ayant une maladie de Crohn avec une amélioration des signes cliniques en 3 à 15jours et une diminution des lésions cérébrales à l’IRM en 1 mois permettant le sevrage en corticoïdes. Le patient VIH a présenté une évolution asynchrone des lésions avec diminution de certaines adénopathies et majoration d’autres et de l’abcès du psoas (dont la biopsie mettait en évidence des BAAR non vivants) après 2 injections d’anti-TNFα, toutefois il n’y avait pas de signes généraux ni de syndrome inflammatoire. La patiente ayant une RCH s’est initialement améliorée avec diminution des adénopathies, disparition de la fièvre et du syndrome d’activation macrophagique, prise de poids après 2 injections, puis réaggravée avec fistulisation d’une adénopathie avec culture positive à M. tuberculosis. Dans ces 2 cas, l’anti-TNFα a été arrêté avec poursuite du traitement antituberculeux.

L’utilisation des anti-TNFα a permis l’amélioration de 3 cas de réactions paradoxales de tuberculose dont 2 avec localisation cérébrale. Cependant l’aggravation initiale ou secondaire chez les 2 autres patients met en évidence la nécessité d’études pour évaluer l’indication, les critères prédictifs d’efficacité ou non-efficacité, définir la dose et la durée du traitement par anti-TNFα.