Les vascularites à ANCA secondaires iatrogènes sont moins fréquentes que les formes idiopathiques. Néanmoins, leur reconnaissance précoce est importante car l’interruption du traitement en cause permet souvent une évolution favorable. Nous rapportons un cas de vascularite à ANCA associée à la prise de benzylthiouracile (BTU).

Une femme de 68 ans présente un tableau associant une urticaire superficielle, un purpura vasculaire non nécrotique des membres inférieurs et des arthralgies inflammatoires des deux chevilles. Son principal antécédent consiste en une maladie de Basedow diagnostiquée en 2011, initialement traitée par carbimazole mais rapidement interrompu devant l’urticaire. L’hyperthyroïdie est tolérée jusqu’en 2014, période durant laquelle elle se complique d’une fibrillation atriale. Un traitement par BTU est donc introduit, suivi par le retour de l’urticaire survenant par accès. Le traitement est malgré tout poursuivi. En juin 2015, ré-apparaissent le purpura et des arthralgies inflammatoires. Les biopsies des lésions purpuriques montrent un aspect de vascularite leucocytoclasique, et celles des lésions urticariennes un infiltrat inflammatoire riche en polynucléaires neutrophiles sans dépôt spécifique en immunofluorescence. À l’époque, il n’existe ni trouble du sédiment urinaire, ni insuffisance rénale ni syndrome inflammatoire. Les explorations immunologiques ne s’avèrent pas contributives, notamment sans anticorps anti-nucléaires, sans cryoglobulinémie ni consommation du complément. La patiente est traitée durant quelques semaines par colchicine permettant une régression rapide des symptômes. En mars 2016, apparaissent une insuffisance rénale aiguë rapidement progressive, une protéinurie à 1g/24h de profil glomérulaire et une hématurie microscopique. La recherche d’ANCA est positive, de fluorescence périnucléaire, de spécificité anti-myélopéroxydase (MPO) à titre élevé. La biopsie rénale confirme une glomérulonéphrite extra-capillaire pauci-immune. Il n’y a pas eu d’hémorragie intra-alvéolaire ni de lésions granulomateuses. Le diagnostic de vascularite à ANCA, secondaire aux ATS est retenu. Le BTU est arrêté et pour la maladie de Basedow, une thyroïdectomie est réalisée. En raison de la rapidité de la progression de l’insuffisance rénale, il est décidé d’entreprendre un traitement classique de vascularite à ANCA idiopathique, associant corticothérapie et 6 cures intra-veineuses de cyclophosphamide. L’évolution a été favorable avec une nette régression de l’insuffisance rénale, une disparition de la protéinurie et des ANCA.

De nombreuses molécules ont été incriminées dans l’induction de vascularites à ANCA iatrogènes comme l’hydralazine, l’allopurinol, la sulfasalazine, la d-pénicillamine, la minocycline et les anti-thyroïdiens de synthèse (ATS). La majorité des cas publiés associés aux ATS sont liés au propylthiouracile (PTU). À notre connaissance, seuls 13 cas semblent avoir été rapportés au BTU dans la littérature. Ceci s’explique probablement par la plus grande fréquence de prescription du PTU parmi les ATS. Le lien physiopathologique entre ATS et ANCA n’est pas élucidé. Plusieurs hypothèses sont évoquées: certains métabolites des ATS rendraient les lymphocytes T et B plus auto-réactifs, pourraient se lier à la myéloperoxydase (MPO), la rendant plus immunogène avec parallèlement une dégranulation accrue des neutrophiles, libérant plus de MPO, renforçant la boucle. Certains auteurs ont même évoqué une susceptibilité génétique via le HLA-DR3. Sur le plan phénotypique, ces vascularites associées aux ATS se rapprochent le plus souvent de micropolyangéïte avec des ANCA de fluorescence périnucléaire, de type anti-MPO. La régression clinique et la disparition des ANCA à l’arrêt de l’ATS constituent un critère rétrospectif d’imputabilité mais ne sont pas systématiques.

Nous rapportons une nouvelle observation de vascularite à ANCA associée au benzylthiouracile.