HHV6 est un virus à ADN de la famille des Herpesviridae. La primo-infection est souvent asymptomatique ou réalise la roséole. Les réactivations sont possibles et peuvent être à l’origine de complications sévères chez l’immunodéprimé (VIH, greffés de moelle ou d’organe solide), avec en particulier une possible atteinte neuro-méningée. La séroprévalence d’HHV6 étant de 90 % à l’âge adulte, le diagnostic de ces réactivations fait appel à l’amplification génique par PCR quantitative. Compte tenu d’une possible intégration génomique du virus, l’interprétation de cette technique peut être difficile. À travers le cas clinique d’une patiente ayant présenté une méningo-encéphalite au décours d’une corticothérapie pour une myopathie inflammatoire, nous illustrons ces difficultés diagnostiques.

Une patiente de 73 ans est hospitalisée pour un tableau d’encéphalite subaiguë, survenu un mois après le sevrage d’une corticothérapie dans le cadre du traitement d’une myosite focale associée à une pneumopathie cryptogénique. Ses autres antécédents comprennent un adénocarcinome colique guéri, une hypertension artérielle sous ARA 2 et β-bloquant. Mi-octobre 2016, apparaissent une toux et des céphalées d’installation progressive, non améliorés par la prescription d’amoxicilline et d’AINS. S’y associent début novembre une ataxie et une aphasie, conduisant l’admission aux urgences. On constate alors un tableau encéphalitique avec ralentissement psychomoteur, sans franc signe méningé ni syndrôme inflammatoire. L’IRM cérébrale note une leucopathie vasculaire isolée et la ponction lombaire révèle une méningite lymphocytaire (80 cellules/mm³ dont 97 % de lymphocytes, sans cellule atypique) avec une protidorachie à 0,62g/L. Après 7jours de céfotaxime, amoxicilline et aciclovir à doses méningées, des troubles de la conscience justifient le transfert en réanimation de la patiente, placée sous assistance respiratoire invasive. L’IRM cérébrale montre une lepto et pachyméningite. Une nouvelle ponction lombaire confirme la méningite lymphocytaire, sans documentation bactériologique, mycobactériologique, immunologique. Les PCR virales habituelles sont négatives mais la PCR HHV6 est positive avec une charge virale à 4 log copies/mL. Dans l’hypothèse d’une réactivation HHV6 favorisée par la corticothérapie, le ganciclovir est introduit. L’évolution est favorable à j7 de ce traitement, avec retour à un état neurologique normal, alors que le contrôle du LCR à j10 ne montre pas de diminution significative de la charge virale HHV6 (3,8 log copies/mL). Devant ces éléments discordants, une intégration chromosomique d’HHV6 est suspectée. La charge virale sanguine élevée (6,65 log copies/mL) et la présence d’ADN viral dans un follicule pileux sont finalement en faveur de cette hypothèse.

L’intégration chromosomique d’HHV6 peut faire porter à tort le diagnostic de réactivation virale. Les éléments en faveur de ce phénomène rare sont une charge virale dans le sang supérieure à 6 log copies/mL et la détection du génome viral dans les phanères. En cas d’intégration chromosomique, une hyperleucorachie peut favoriser la détection d’une charge virale élevée dans le LCR, volontiers plus importante qu’en cas d’encéphalite avérée à HHV6. Dans le cas présent, la charge virale élevée dans le LCR de l’ordre de 4 log copies/mL ne serait pas en faveur d’une infection active. Cependant, une réactivation virale à partir des provirus intégrés au génome a été décrite, au moins in vitro, sous l’effet d’immunosuppresseurs. Ainsi, la corticothérapie aurait pu participer à une réactivation du provirus intégré chez cette patiente. À l’heure actuelle, cette possibilité reste toutefois débattue. En particulier, aucun consensus n’est établi concernant l’intérêt du traitement antiviral dans ces situations. Dans notre cas, le ganciclovir n’a eu que peu d’impact sur la charge virale, bien que l’évolution clinique ait été favorable.

Une réactivation d’HHV6 est possible chez l’immunodéprimé, parfois à l’origine de complications neuro-méningées. Dans le cas de notre patiente, l’implication d’HHV6 reste incertaine malgré la détection du virus dans le LCR. Ce cas illustre la nécessité de rechercher une intégration chromosomique d’HHV6, qui peut constituer un piège diagnostique.