La maladie de Goodpasture est une pathologie rare, responsable d’une atteinte rénale proliférative évoluant vers l’insuffisance rénale terminale dans environ 1 cas sur 3. Le lupus systémique (LS) est une maladie polymorphe, qui peut se manifester par différents types d’atteintes rénales. Nous rapportons l’association originale de ces deux pathologies.

Femme de 31 ans, d’origine portugaise, hospitalisée en octobre 2015 dans notre centre hospitalier, pour insuffisance rénale d’aggravation rapide en quelques semaines. Depuis 2002, elle était suivie pour un LS, initialement cutanéo-articulaire, puis hématologique (anémie, thrombopénie) traité par corticothérapie et hydroxychloroquine, puis par méthotrexate, azathioprine et mycofénolate mofétil. La dernière poussée (alopécie en plaques et polyarthralgies) était apparue en mars 2015, un traitement par bélimumab et prednisone (5mg/j) avait été entrepris (en association à l’hydroxychloroquine au long cours).

Le 2/10/2015, la patiente consulte aux urgences. À l’examen d’entrée : fébricule à 38,2°C, des œdèmes mous, bilatéraux et déclives (prise de 13kg depuis septembre 2015) et une hypertension artérielle à 150/106mmHg. Les examens biologiques montrent une dégradation de la fonction rénale (créatininémie en septembre 2015 à 54μmol/L, soit un DFG>100mL/min en CKD-EPI, contre 129μmol/L le 06/10, puis 445μmol/L le 16/10), l’apparition d’un sédiment urinaire et d’une protéinurie glomérulaire (albuminurie à 2g/24h). Les dosages des fractions C3, C4 et CH50 du complément reviennent normaux et les anticorps anti-DNA à 21UI/mL. L’imagerie par scanner abdomino-pelvien et échographie rénale ne trouvent pas d’anomalies morphologiques. Une ponction-biopsie rénale est réalisée le 18/10, et montre une prolifération extra-capillaire sur 74 % des glomérules avec rupture de la capsule de Bowman sur 25 % des glomérules et une immunofluorescence positive (dépôts linéaires le long de la membrane-basale glomérulaire, de type immunoglobulines G, chaînes légères Kappa et Lambda, et fractions du complément C3). Le dosage des anticorps anti-MBG réalisé le 27/10 revient élevé (>1100CU). Le diagnostic de maladie de GoodPasture est donc retenu et la patiente reçoit 3 bolus de méthylprednisolone, elle bénéficie ensuite de 21 échanges plasmatiques et deux cures de cyclophosphamide (800mg). Le 13/11/2015, les thérapeutiques à visée néphrologique sont finalement arrêtées pour inefficacité. L’hémodialyse est poursuivie et la patiente est inscrite sur liste de transplantation. Les auto-anticorps anti-MBG se négativent.

Ce cas rapporte la survenue d’une glomérulonéphrite rapidement progressive au cours d’un LS et rappelle que la biopsie rénale est indispensable pour éliminer la vascularite et poser un diagnostic, et ce faute de marqueurs biologiques fiables utilisables en pratique courante[1Li C., Li Y.C., Xu P.S., Hu X., Wang C.Y., Zou G.L. Clinical significance of anti-glomerular basement membrane antibodies in a cohort of chinese patients with lupus nephritis  :  (2006). 

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias] dans la néphrite lupique. L’association que nous rapportons semble rare car peu de cas sont décrits dans la littérature. En 1993 [1Li C., Li Y.C., Xu P.S., Hu X., Wang C.Y., Zou G.L. Clinical significance of anti-glomerular basement membrane antibodies in a cohort of chinese patients with lupus nephritis  :  (2006). 

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias] et en 2011 [2Gatto M., Iaccarino L., Ghirardello A., Punzi L., Doria A. Clinical and pathologic considerations of the qualitative and quantitative aspects of lupus nephritogenic autoantibodies : a comprehensive review  :  (2016). 

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias], des auteurs rapportent deux cas d’associations similaires, puis en 2013, Liu et al. publient le cas de deux jumelles atteintes de lupus systémique et de maladie de Goodpasture. À la suite de ces observations, certains se sont interrogés sur l’existence de liens physiopathologiques entre les deux atteintes. Des hypothèses génétiques, tel que l’implication des génotypes HLA DRB1*015 (allèle commun aux deux jumelles) ont été évoquées. En 2009, Liu et al. montrent, que chez la souris, certains allèles de gènes codant pour des promoteurs de KLK1 et KLK3 (Kallikréines) semblent protecteurs des deux pathologies. Des liens immunologiques (faisant intervenir les interleukines-17 et -23), ont également étés étudiés, chez la souris, mais non prouvés chez l’homme. En recherche clinique, une seule étude de cohorte rétrospective (réalisée en chine), s’est intéressée au dosage systématique des auto-anticorps anti-MBG dans le LS. De façon intéressante, 9 % (14/157) des patients lupiques avaient des anticorps anti-MBG positifs et tous présentaient des lésions histologiques de néphropathie lupique.

Ce cas rapporte l’association d’un lupus systémique et d’une maladie de Goopasture, et renforce à nouveau la place de la ponction-biopsie rénale pour affirmer un diagnostic face à l’insuffisance rénale. Au vu d’une étude chinoise récente, se pose la question de l’association entre anticorps anti-MBG et atteinte rénale dans le lupus systémique.