La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est la 3e maladie cardiovasculaire la plus fréquente. L’embolie pulmonaire (EP) en est la manifestation la plus sévère, avec une mortalité à 3 mois variant de 10 à 15 %. Le traitement repose sur la prescription d’anticoagulants selon plusieurs modalités [1 Konstantinides et, al., 2014, ESC, guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary, embolism Eur Heart J 2014 ;  35 (43) : 3033-3069[3069a-3069k].

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias]. Le schéma conventionnel associe la prescription d’un anticoagulant parentéral (héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire [HBPM] ou fondaparinux) relayé par un antivitamine K (AVK) oral. Bien que très efficace, ce schéma est contraignant en raison des propriétés pharmacocinétiques des AVK nécessitant une surveillance rapprochée de l’International normalized ratio avec un pourcentage de temps passé dans l’intervalle thérapeutique faible. Les anticoagulants oraux directs (AOD) inhibent de façon sélective et transitoire un facteur activé (Xa ou IIa) de la coagulation. Leurs propriétés pharmacocinétiques leur confèrent un pic d’action rapide et une demi-vie assez longue. Ils s’administrent par voie orale, à dose unique sans surveillance biologique de l’activité anticoagulante. Comparativement au traitement conventionnel, ces molécules ont démontré leur non-infériorité avec un profil de tolérance favorable [2Büller, y al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism N Engl J Med 2012 ;  366 (14) : 1287-1297

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias]. Toutefois, ces molécules ont été évaluées dans des essais ayant inclus des populations sélectionnées et d’autres études sont nécessaires afin de renforcer la preuve de leur efficacité et de leur sécurité dans des populations tout venant.

Il s’agit d’une analyse rétrospective d’une cohorte prospective monocentrique observationnelle incluant tous les patients hospitalisés pour une EP confirmée objectivement. Deux périodes ont été distinguées : la première de mai 2010 à janvier 2013 pendant laquelle seul le schéma conventionnel était disponible, et la deuxième de janvier 2014 à mars 2015 lorsque le rivaroxaban a été mis sur le marché. Les patients ont été divisés en 3 groupes : AVK période 1, AVK période 2 et rivaroxaban. Les patients étaient suivis en consultation à 1, 3 et 6 mois. La durée du traitement était fonction du contexte de survenue et laissée à l’appréciation du clinicien en charge du patient. Les critères d’évaluation étaient :

– le taux cumulé de chacun des évènements suivants : récidives thromboemboliques, hémorragies, décès ;

– la durée de séjour.

Au cours des 2 périodes, 582 patients ont été hospitalisés pour une EP. Parmi eux, 155 patients ont été exclus en raison d’un traitement exclusif par HBPM (n=136), de leur domiciliation à l’étranger (n=8), d’un traitement uniquement par filtre cave (n=2), de l’inclusion dans un essai thérapeutique en double aveugle ne permettant pas de connaître la nature du traitement (n=8) ou d’une fugue (n=1). Au total, 427 patients ont donc été inclus. Parmi eux, 8 patients (1,9 %) ont été perdus de vue. Deux cent cinquante ont été traités par AVK au cours de la période 1, 119 par du rivaroxaban et 58 par AVK au cours de la période 2.

Lorsque l’on compare les groupes rivaroxaban et AVKP2, le sexe ratio était similaire dans chaque groupe. Les patients traités par rivaroxaban étaient plus jeunes (62 vs 68 ans, p=0,035), mais il n’y avait pas de différence chez les patients de plus de 75 ans. La proportion de patients insuffisants respiratoires, diabétiques et hypertendus était la même dans chaque groupe. La proportion de patients insuffisants rénaux était moins importante dans le groupe rivaroxaban (12,1 vs 2,5 %, p=0,015). Les patients aux antécédents de MTEV étaient significativement plus traités par AVK (60,3 vs 12,6 %, p<0,0001). La proportion de patients ayant une EP provoquée et la gravité de l’EP était la même dans chaque groupe. Néanmoins, dans le groupe PESI 5, il existe une tendance à une proportion plus importante de patients sous AVK (15,5 vs 5,8 %, p=0,05). La proportion d’EP lobaires et tronculaires était la même dans les 2 groupes. Comparativement au rivaroxaban, les patients du groupe AVKP1 avaient 24,5 fois plus de risque de présenter un saignement majeur (IC [5,5–172,6]) et 9,3 fois plus de risque de présenter un saignement mineur (IC [3,2–27,8]). Il n’y avait pas de différence sur cet évènement entre les groupes rivaroxaban et AVKP2. Chez les patients du groupe AVKP1, rivaroxaban et AVK P2, le taux cumulé de récidive thromboembolique était respectivement de 0,8 %, 0 % et 1,72 % (p=0,33). La durée d’hospitalisation était significativement inférieure dans le groupe rivaroxaban (4 vs 6,5jours, p<0,0001).

Ces résultats confirment l’efficacité et la bonne tolérance du rivaroxaban pour traiter une population non sélectionnée de patients atteints d’embolie pulmonaire. L’utilisation du rivaroxaban est associée à une durée d’hospitalisation significativement raccourcie.