Pour traiter les sténoses lacrymonasales symptomatiques et rebelles, nous disposons d’une même dacryocystorhinostomie (DCR) avec ses deux voies d’abords : externe (VEX) et endonasale (VEN). L’indication de base est la même dans tous les cas, et les chemins sont tout aussi légitimes. Les préférences de l’opérateur trancheront. La VEX paraît difficilement égalable en terme de rapidité opératoire, de simplicité d’enseignement, de faible coût. L’abord canthal interne est logique pour traiter en association un diverticule du sac lacrymal, une sténose irréductible du canalicule d’union ou associer une canthopexie. La VEN a acquis droit de cité. Elle semble préférable chaque fois que coexiste une pathologie naso-sinusienne à opérer simultanément, dans les rares abcès lacrymaux irréductibles médicalement, lorsque la crainte d’une cicatrice fait obstacle à une indication opératoire légitime, et enfin dans les reprises de DCR. Il faudra encore quelques études prospectives randomisées pour savoir si réellement la voie d’abord influence les résultats. Alors, le choix entre VEX et VEN deviendra limpide. Dans cette attente, l’idéal est de disposer des deux méthodes pour pouvoir se déterminer cas par cas sans dogmatisme.

A persistent, symptomatic lacrimal duct stenosis is treated by dacryocystorhinostomy (DCR), with external (EX) or endonasal (EN) access. The basic indication is the same in all cases and either route can be used. The EX route seems better in terms of speed of surgery, learning curve and cost. It is logical to use the external route to treat the disorder when it is associated with a lacrimal sac diverticulum, an irreducible stenosis of the union canal, or a canthopexy. The EN route has been shown to be worth consideration whenever there is a nasal sinus disorder that can be repaired at the same time. Moreover, it is indicated in a rare case of lacrimal abscess that cannot be treated medically, where the risk of scarring would contraindicate standard surgery, or when DCR is recurrent. A series of prospective randomized studies is needed to determine whether the route materially influences the outcome. Until then, it is best to have both methods available for an unbiased case-by-case decision.