L’instauration d’un traitement antifongique azolé chez les patients atteints de mucoviscidose reste en débat : indications imprécises voire contestées, mais aussi plusieurs expériences positives en cas d’aspergillose bronchopulmonaire allergique. Les données de la littérature disponibles sont basées sur des études de cohorte avec des suivis de centaines de patients mais à des stades différents d’une cohorte à l’autre. Le projet Antifungal Therapy during Cystic Fibrosis (ATCF) a suivi 11 patients présentant une colonisation chronique à Aspergillus fumigatus randomisés pour recevoir un traitement antifongique azolé précoce. Six patients ont été inclus dans le bras itraconazole (bras ITRA) et 5 dans le bras voriconazole (bras VORI). La mutation Delta F508 était présente chez 91 % des patients et le VEMS prédit moyen était de 50,39 %±18,01 (44,22 %±14,71 dans le bras ITRA et 57,79 %±20,36 dans le bras VORI).

Quatre patients ont arrêté prématurément leur traitement pour événement indésirable : 1 ITRA et 3 VORI. Sept patients sur 7 évaluables étaient en succès (100 %) avec une négativation des expectorations après 4 ou 6 mois de traitement (5/5 ITRA et 2/2 VORI). L’amélioration du VEMS prédit était observée dès 4 semaines de traitement pour 6/9 patients, passant d’une moyenne de 50,39 %±18,01 à 63,30 %±30,21. Les VEMS prédits moyens étaient pour le bras ITRA de 44,22 %±14,71 à j0 et de 45,94 %±17,32 à semaine 4. Dans le bras VORI, le VEMS prédit moyen est passé de 57,79 %±20,36 à 85,00 %±30,07. En parallèle, une épargne importante du nombre de cures antibiotiques a été observée. Le nombre de patients ne recevant pas de cure d’antibiotiques était de 18,2 % à j0 pour passer à 82 % et 89 % à S2 et S4. Le recours aux cures de corticostéroïdes était limité dans cette étude, puisque 10 patients sur 11 n’en recevait pas. Le seul patient qui recevait 1 cure de corticostéroïdes à j0 n’en a plus reçu sous traitement azolé. Sur le plan de la réponse anticorps, la décroissance des titres d’IgG anti-aspergillaires et d’IgE totales sous traitement étaient importantes, plus rapides dans le bras ITRA. Lors du suivi 2 mois après l’arrêt du traitement, les différents indicateurs sont revenus à la ligne de base du départ.

Ces données mettent en évidence l’intérêt de rationnaliser la prescription des azolés au cours de la mucoviscidose en mesurant bien le rapport bénéfice/risque. Lorsque le besoin est objectivé et incite à la prescription précoce notamment en cas de colonisation chronique, l’efficacité est rapide à la fois sur les marqueurs cliniques et biologiques. Cette efficacité n’est toutefois pas pérenne et incite donc à privilégier des cures courtes pour éviter la iatrogénie et reprendre une cure en cas de besoin. Ces données seront complétées par des études plus fondamentales en cours d’investigation : l’évolution du microbiome et de l’inflammasome des patients atteints de mucoviscidose sous traitement azolé.