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Traitement par isavuconazole d’un cas de mucormycose disséminée chez une enfant de 3 ans atteinte de leucémie aiguë lymphoblastique - 16/09/17

Doi : 10.1016/j.mycmed.2017.04.055 
Marjorie Cornu 1, 2, 6, , Benedicte Bruno 3, Séverine Loridant 1, 2, Pauline Navarin 3, Nadine François 1, 2, Fanny Lanternier 4, Elisa Amzallag-Bellenger 5, Françoise Mazingue 3, Boualem Sendid 1, 2
1 Laboratoire de parasitologie-mycologie, CHU de Lille, CHRU de Lille, France 
2 Inserm U995, Lille Inflammation Research International Centre (LIRIC), université de Lille, France 
3 Service d’onco-hématologie pédiatrique, CHU de Lille, CHRU de Lille, France 
4 Centre national de référence des mycoses invasives et antifongiques-mycologie moléculaire (CNRMA), institut Pasteur de Paris, 25–28, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15, France 
5 Service de radio-pédiatrie, CHU de Lille, CHRU de Lille, France 

Auteur correspondant.

Resumen

Introduction

Les mucormycoses sont des infections fongiques rares mais graves affectant préférentiellement les patients immunodéprimés. L’isavuconazole (ISAV) est un nouvel antifongique à large spectre ayant une activité sur les Aspergillus et les Mucorales. Les essais cliniques réalisés chez l’adulte ont permis son indication en option thérapeutique dans les aspergilloses invasives et les mucormycoses uniquement pour ces patients. Aucune expérience n’a été rapportée concernant son utilisation chez l’enfant. Nous rapportons pour la première fois un cas pédiatrique d’utilisation d’ISAV pour le traitement d’une mucormycose disséminée acquise dans le cadre d’une leucémie aiguë lymphoblastique (LAL).

Présentation du cas

L’enfant âgée de 3 ans développait une neutropénie profonde prolongée. Une LAL était diagnostiquée. Après avoir reçu 19jours de chimiothérapie d’induction, elle s’est présentée avec une fièvre. Un traitement antibiotique à large spectre était instauré. Devant la persistance de la fièvre de plus de 6jours et malgré un suivi négatif des biomarqueurs fongiques [mannane, galactomannane, β-(1,3)-D-glucanes], un traitement par caspofungine était ajouté. Le scanner thoracique et l’échographie abdominale montrant une condensation pulmonaire et une néphromégalie bilatérale, le voriconazole remplaçait la caspofungine. Toutes les analyses réalisées sur le lavage broncho-alvéolaire, incluant examen direct, culture mycologique, détection d’antigène galactomannane et d’ADN aspergillaire, étaient négatives. En raison de troubles visuels, un fond d’œil associé à une vitrectomie étaient réalisés. L’examen direct de l’humeur vitrée montrait la présence de filaments mycéliens évocateurs de mucorales (hyphes rubanés sans septum). Le résultat de la PCR « mucorales » réalisée sur l’humeur vitrée était positive pour Lichtheimia sp. alors que la culture restait négative, la PCR « mucorales » était négative sur différents sérums. Devant ce diagnostic de mucormycose disséminée associé à l’insuffisance rénale de la patiente, l’ISAV était initié dans le cadre d’un usage compassionnel. Un suivi thérapeutique de l’ISAV était associé. L’IRM cérébrale montrait également deux lésions cérébrales de 5cm évocatrices d’abcès. Cette localisation associée à la difficulté d’atteindre les concentrations cibles nous conduisait à ajouter l’amphotéricine B liposomale (AmB-L) à l’ISAV malgré l’insuffisance rénale. Une concentration résiduelle d’ISAV comprise entre 2000 et 4000ng/mL (correspondant à la moyenne estimée chez l’adulte en étude de phase 3) était atteinte après 17 jours de traitement. La fièvre s’arrêtait après quelques jours de bithérapie antifongiques. La forme IV de l’ISAV était relayée par la forme orale avec une relativement bonne tolérance. Après 7 mois de rémission cytologique et moléculaire complète, obtenue par seulement 19 jours de chimiothérapie d’induction, une rechute de la LAL a été mise en évidence et la chimiothérapie réintroduite. En raison du risque d’interactions médicamenteuses, l’ISAV a été arrêté et l’AmB-L continué seul. À un an du diagnostic, les différentes lésions ont régressé, des séquelles visuelles et rénales persistent.

Conclusion

Ce cas offre de nouvelles perspectives concernant l’utilisation de l’ISAV chez l’enfant atteint de mucormycose comme alternative ou en association avec l’AmB-L. Devant le manque de données concernant son utilisation dans ce contexte, un suivi thérapeutique est indispensable pour adapter les doses thérapeutiques.

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Vol 27 - N° 3

P. e23 - septembre 2017 Regresar al número
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