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Antifongiques en hématologie : comment optimiser leurs utilisations ? - 16/09/17

Doi : 10.1016/j.mycmed.2017.04.028 
Arnaud Pigneux 1
 Hôpitaux du Haut Lévèque, CHU de Bordeaux, Bordeaux, France 

Resumen

Les infections fongiques invasives (IFI) en hématologie restent redoutables avec une mortalité élevée. Celles-ci concernent essentiellement le patient neutropénique et le patient immunodéprimé après allogreffe. Soixante et onze pour cent des IFI sont des aspergilloses, 25 % des candidoses, 4 % d’autres causes. Les nombreux antifongiques maintenant à notre disposition nécessitent une utilisation rationnelle ou optimisée. Cette optimisation suit des recommandations de sociétés savantes comme l’IDSA, l’ECIL ou l’ESCMID.

Concernant les aspergilloses, trois périodes de traitement possible sont à distinguer : d’une part, le traitement prophylactique, celui-ci concerne deux situations de risques, c’est-à-dire les inductions de leucémie aiguë myéloblastique (neutropénies longues) et patients allogreffés avec GVH sous immunosuppresseurs. Pour ces patients-là, le traitement recommandé est le posaconazole associé à un maintien du patient à risque dans un environnement protégé par le traitement de l’air et la décontamination des surfaces. La deuxième période de traitement possible est celle du traitement empirique qui concerne les patients dont la fièvre persiste plus de 3 à 4 jours dans le cadre d’une neutropénie supérieure à 10 jours. Dans ces situations, les traitements de choix sont la caspofungine ou l’amphotéricine B liposomale. Enfin, le traitement curatif de l’aspergillose invasive repose, en première intention, sur l’utilisation du voriconazole et a comme alternative l’utilisation de l’amphotéricine B liposomale.

En ce qui concerne les candidoses, le traitement initial est le plus souvent une échinocandine associée au retrait du cathéter veineux et la recherche d’un foyer profond. Ce traitement doit durer 14 jours après négativisation des hémocultures et résolution des signes cliniques. En ce qui concerne le traitement prophylactique, il concerne essentiellement les patients allogreffés pour lesquels le fluconazole reste le traitement de première intention et a comme alternative, en fonction de l’histoire du patient, l’utilisation des échinocandines. Le traitement empirique des candidoses rejoint celui des aspergilloses.

L’ensemble de ces recommandations prend toute son importance de nos jours du fait de l’augmentation des possibilités de lignes thérapeutiques concernant les hémopathies malignes et donc une augmentation des situations de traitement et de consommation des antifongiques.

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Vol 27 - N° 3

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