Les résultats des ostéosynthèses des fractures articulaires complexes du genou étant souvent mauvais chez les sujets âgés ostéoporotiques, la reconstruction par prothèse articulaire semble être une option chirurgicale intéressante. Elle permet de répondre à deux impératifs, tout en limitant le nombre d'interventions: sauver la vie du patient grâce à une reprise d'appui total précoce, ce qui limite les complications de décubitus, et sauver la fonction grâce à une mobilisation articulaire immédiate sans limitation, ce qui limite la perte d'autonomie. Trois grandes indications peuvent être identifiées: les fractures articulaires complexes du sujet âgé chez un patient souffrant d'une arthrose symptomatique avant le traumatisme; les fractures complexes du plateau tibial du sujet âgé dont la composante articulaire rend incertaine et risquée une ostéosynthèse; et, enfin, les destructions métaphysaires fémorales majeures du sujet plus jeune. Bien qu'admis en urgence, ces patients nécessitent une préparation préopératoire stricte incluant la gestion multidisciplinaire des comorbidités, un contrôle de l'anémie et de la douleur et l'évaluation et la gestion de l'état cutané et vasculaire. La planification préopératoire doit s'attacher à prévoir et à commander tous les implants et dispositifs de comblement des pertes de substance osseuse potentiellement nécessaires en peropératoire. La technique opératoire fait appel aux grands principes des révisions en ce qui concerne le choix des implants, les étapes de la reconstruction, le comblement des pertes de substance osseuse et la fixation. L'artifice de la réduction temporaire première est particulièrement utile en cas de fracture complexe du fémur pour déterminer la hauteur de l'interligne articulaire et la rotation fémorale. Une ostéosynthèse complémentaire est nécessaire dans les cas d'extension diaphysaire de la fracture ou pour prévenir une fracture interprothétique. Dans la littérature, les résultats des arthroplasties de première intention pour fracture sont encourageants et meilleurs que ceux des arthroplasties réalisées après un échec d'un traitement conservateur ou d'une ostéosynthèse. Avec une reprise d'appui plus précoce, les résultats fonctionnels sont meilleurs, moins de complications et de révisions. Une perte d'autonomie est cependant fréquente et le taux de mortalité à un an reste élevé, notamment dans les fractures fémorales du sujet âgé.