L’ostéosynthèse interne des fractures des os longs entre en concurrence, selon les sites, avec la fixation externe (FE) ou les prothèses articulaires. Ses limites dépendent de son risque infectieux et de la qualité du résultat fonctionnel, variables selon la technique choisie.

Ces limites seront étudiées, dans ce travail, à partir d’études comparatives ou comportant de grands effectifs, donnant une significativité certaine aux résultats exposés. Quatre grandes questions seront posées: Quelle est la place actuelle des plaques verrouillées? Quelles sont les conditions de l’enclouage centromédullaire (ECM) de jambe après fracture ouverte de grade IIIB de Gustilo? Quelles sont les limites de la conversion en ECM d’une FE d’une fracture ouverte de jambe? Quelles sont les limites de l’enclouage fémoral antérograde définitif chez le polytraumatisé?

La supériorité clinique de l’ostéosynthèse par plaque verrouillée n’a pas encore été clairement démontrée et ce quels que soient les différents sites anatomiques pour lesquels des études comparatives de valeur ont été réalisées. Le taux d’infection des fractures ouvertes de jambe de grade IIIB de Gustilo traitées par ECM est égal à celui de la FE, sous réserve d’un parage et d’un débridement efficaces, d’une antibiothérapie rapidement instaurée et d’une couverture cutanée réalisée dans les 7 premiers jours. La conversion en ECM d’une FE première d’une fracture de jambe peut être envisagée si la FE a été posée il y a moins de 28 jours et la couverture cutanée de la jambe obtenue avant le 8^e jour.

Les conséquences pulmonaires ou systémiques des lésions périphériques ou du traitement d’une fracture fémorale par ECM antérograde définitif chez le polytraumatisé incitent à une certaine prudence, qui débouche sur la notion de damage control orthopaedics, expression qui inclut les conséquences générales du traumatisme initial et de son traitement. Dans ce contexte, l’ECM fémoral ne doit pas être réalisé si le patient est en état de choc hémorragique (tension artérielle<90mmHg), en hypothermie<33°C, a une coagulopathie avec un taux de plaquettes<90000 ou des lésions périphériques à type de fractures multiples des os longs, d’écrasement de membre, ou de contusion pulmonaire initiale. Il faut alors lui préférer soit une FE, soit un enclouage rétrograde à l’aide d’un clou de petit diamètre et sans alésage.