El tratamiento de la diabetes tipo 2 (DT2) debe basarse en un diagnóstico positivo sólido, realizado en unos minutos de entrevista: la edad, las circunstancias de detección, la historia familiar y la historia ponderal son características. Empieza por una modificación terapéutica del modo de vida, que afecta a la alimentación y la actividad física, cuyo primer objetivo es el control del exceso ponderal, que puede requerir una cirugía bariátrica en caso de obesidad mórbida. La primera prescripción medicamentosa es la metformina, respetando las contraindicaciones y teniendo en cuenta los efectos secundarios digestivos. Los antidiabéticos orales de segunda elección pueden elegirse según su objetivo glucémico, en ayunas (sulfamidas hipoglucemiantes) o posprandial (glinidas, gliptinas, acarbosa) y según el riesgo hipoglucémico (con las dos primeras clases), lo cual aporta todo su interés a la autovigilancia glucémica. Después son necesarias las inyecciones, con análogos del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) para la glucemia posprandial y por su efecto favorable sobre el peso, sin riesgo hipoglucémico, y la insulina « al acostarse », eficaz sobre la hiperglucemia en ayunas. La intensificación hacia los esquemas de múltiples inyecciones de insulina es una continuación lógica, desarrollada progresivamente (« basal plus » y después « bolo-basal ») o inmediatamente en caso de hiperglucemia acelerada por una enfermedad intercurrente. Puede llegar hasta la utilización de una bomba externa de insulina en caso de fenómeno del alba, de resistencia a la insulina importante o de embarazo. En todos los casos, la estrategia es multifactorial, asociada a los controles de la hipertensión arterial (HTA) y de la dislipidemia, y a una orientación hacia la dieta mediterránea para atenuar el riesgo cardiovascular. En esta etapa, la educación terapéutica de los pacientes es esencial para que automaticen la adquisición de un modo de vida favorable, de la autovigilancia glucémica, de las inyecciones y las adaptaciones de dosis, y en la prevención de las lesiones de los pies cuando la sensibilidad está alterada.