La radiothérapie en conditions stéréotaxiques prend une place de plus en plus importante dans la prise en charge des métastases cérébrales. La principale toxicité est la radionécrose, dont l’incidence augmente avec la taille de la lésion. L’optimisation dosimétrique est donc importante pour le traitement des volumineuses métastases cérébrales afin d’offrir un taux de contrôle local optimal tout en diminuant le risque de radionécrose. Nous présentons ici le cas d’une métastase cérébrale de 30mm de plus grand axe traitée par irradiation stéréotaxique après irradiation de l’encéphale en totalité, ayant été atteint d’une radionécrose symptomatique. Il a été délivré 24Gy en trois fractions sur l’isodose 80 % par une technique d’arcthérapie dynamique conformationnelle par Novalis Tx^®. Il a alors été réalisé une comparaison de plans dosimétriques : (i) réarrangement de la technique initiale, (ii) arcthérapie volumétrique avec modulation d’intensité avec arcs coplanaires et (iii) arcthérapie volumétrique avec modulation d’intensité avec arcs coplanaires et non coplanaires. Le profil dosimétrique le plus intéressant, en termes de couverture du volume cible prévisionnel (99,2 %) et d’épargne du parenchyme cérébrale sain (V24Gy=0,4cm³, V18Gy=6,5cm³, V10Gy=25,4cm³, V5=83,9cm³ [VxGy=volume recevant×Gy]) a été retrouvé avec l’arcthérapie volumétrique avec modulation d’intensité avec arcs coplanaires et non coplanaires. Proposer une arcthérapie volumétrique avec modulation d’intensité stéréotaxique avec arcs coplanaires et non coplanaires pour les métastases cérébrales volumineuses semble être une option intéressante afin de diminuer le risque de développer une radionécrose.

Stereotactic radiotherapy is a major issue in the management of brain metastases. Radionecrosis is a major concern, especially for large lesions. Optimizing dosimetric parameters is essential to allow optimal local control rate while minimizing potential toxicity. We report the case of a 30-mm brain metastases treated with stereotactic radiotherapy after initial whole brain radiotherapy, complicated with symptomatic radionecrosis. A dose of 24Gy in three fractions on the 80% isodose were delivered using a dynamic conformal arc technique (Novalis TX^®). We realized a dosimetric comparison with: (i) optimization of initial conformal arc plan, (ii) volumetric modulated arctherapy with coplanar arcs and (iii) volumetric modulated arctherapy with coplanar and non-coplanar arcs. The optimal dose planning in terms of planning target volume coverage (99.2%) and normal brain sparing (V24Gy=0.4cm³, V18Gy=6.5cm³, V10Gy=25.4cm³, V5=83.9cm³) was obtained with volumetric modulated arctherapy with coplanar and non-coplanar arcs. Volumetric modulated arctherapy-based stereotactic irradiation with coplanar and non-coplonar arcs seems an interesting option for the treatment of large brain metastases to optimize dosimetric parameters.