La chirurgie est le seul traitement à visée curative du cancer du rectum. Avec les travaux de Heald sur l’exérèse totale du mésorectum, cette chirurgie est devenue standardisée permettant, pour des tumeurs non fixées, non seulement un contrôle local optimal avec un taux de récidive locale à 5 ans inférieur à 10 %, mais aussi une préservation nerveuse avec des séquelles génito-urinaires minimes. La place de la laparoscopie reste à démontrer même si les résultats semblent semblables à court terme à la laparotomie. Une radiothérapie néo-adjuvante doit être proposée en cas de tumeurs localement évoluées (T3, T4 et/ou N+) du bas et moyen rectum car elle diminue le risque de récidive loco-régionale. La radiochimiothérapie néo-adjuvante et la technique de dissection intersphinctérienne permettent actuellement d’élargir les indications de préservation du sphincter anal pour des tumeurs du très bas rectum. L’exérèse locale par voie transanale peut être proposée à une tumeur bien différenciée, de moins de 3 cm, située à moins de 8 cm de la marge anale, mobile, classée uTis ou uT1N0 en échoendoscopie rectale. Dans l’avenir, une stratégie pourrait associer l’exérèse locale de tumeurs ayant une réponse complète (stérilisation tumorale) après radiochimiothérapie.

Surgical resection is the only curative procedure for carcinoma of the rectum. Heald’s development of total mesorectal excision has made it the standard approach for mobile, non-fixed tumors; it permits optimal local control with less than 10% local recurrence at five years and minimizes nerve damage and genito-urinary complications. Although initial short-term results of laparoscopic approaches are very promising, the final role of laparoscopy has not yet been established. Neo-adjuvant radiotherapy should be proposed for locally advanced (T3, T4, and/or N+) tumors of the low and mid-rectum. Radiochemotherapy coupled with intersphincteric dissection offers hope for sphicter-sparing extirpation of even the lowest of rectal cancers. Local resection through a trans-anal approach may be considered for small (≪3 cm.), mobile, well-differentiated tumors lying within 8 cm. of the anal verge if rectal echo-endoscopy shows an in-situ tumor or a T1 lesion with no evidence of lymphadenopathy. Future strategies may enlarge the indications for local resection if and when radiochemotherapy can achieve a complete local response (tumor sterilization).