La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) est recommandée dans le traitement des cancers du canal anal et en plein développement dans le cancer du rectum. Elle sculpte la dose autour des volumes cibles, avec un gradient de dose important. La RCMI permet de diminuer la toxicité aux organes sains environnants, et d’envisager des essais d’escalade de dose ou d’intensification de traitement systémique. La radiothérapie guidée par l’image est le garant d’une RCMI de qualité, pour délivrer la dose telle qu’elle a été planifiée. Il n’existe pas à l’heure actuelle, de consensus national ou international sur le protocole de radiothérapie guidée par l’image adéquat dans le cancer anorectal. Les essais d’escalade de dose ou les avis d’experts sur les bonnes pratiques de la RCMI guidée par l’image recommandent une imagerie volumétrique quotidienne ou, au minimum, pendant les cinq premières fractions, puis hebdomadaire. Le guidage par l’image permet une diminution des marges liées au repositionnement du patient. Les marges liées au mouvement des organes internes doivent être adaptées en fonction du schéma d’irradiation, du sexe, de l’étage rectal considéré et peuvent être plus importantes que les marges actuellement recommandées, en particulier pour la partie antérieure et supérieure du mésorectum, plus mobile. Le guidage basé sur une imagerie volumétrique permet également de tenir compte de la régression du volume cible et de développer des stratégies adaptatives, en particulier au cours des traitements des cancers du rectum où une rétraction du mésorectum est mise en évidence. Enfin, le développement de nouvelles technologies de guidage par l’image incluant l’IRM, dont la place est essentielle dans le diagnostic et l’évaluation des tumeurs pelviennes, ouvre de nouvelles perspectives de radiothérapie adaptative prenant en compte les rapports des organes entre eux, mais aussi la fonte tumorale.

Intensity-modulated radiation therapy is recommended in anal squamous cell carcinoma treatment and is increasingly used in rectal cancer. It adapts the dose to target volumes, with a high doses gradient. Intensity-modulated radiation therapy allows to reduce toxicity to critical normal structures and to consider dose-escalation studies or systemic treatment intensification. Image-guided radiation therapy is a warrant of quality for intensity-modulated radiation therapy, especially for successful delivery of the dose as planned. There is no recommended international or national anorectal cancer image-guided radiation therapy protocol currently available. Dose-escalation trials or expert opinions about intensity-modulated/image-guided radiation therapy good practice guidelines recommend daily volumetric imaging throughout the treatment or during the five first fractions and weekly thereafter as a minimum. Image-guided radiation therapy allows to reduce margins related to patient setup errors. Internal margin, related to the internal organ motion, needs to be adapted according to short- or long-course radiotherapy, gender, rectal location; it can be higher than current recommended planning target volume margins, particularly in the upper and anterior part of mesorectum, which has the most significant movement. Image-guided radiation therapy based on volumetric imaging allows to take target volume shrinkage into account and to develop adaptive strategies, in particular for mesorectum shrinkage during rectal cancer treatment. Lastly, the emergence of new image-guided radiation therapy technologies including MRI (which plays a major role in pelvic tumours assessment and diagnosis) opens up interesting perspectives for adaptive radiotherapy, taking into account both organs’ movements and tumour shrinkage.