La thrombectomie mécanique (TM) est devenue une référence dans le traitement des AVC ischémiques de la circulation antérieure (terminaison carotidienne, artère cérébrale moyenne segment M1 et artère cérébrale antérieure proximale). La stratégie anesthésique pour TM, comprenant l’anesthésie locale plus ou moins associée à une sédation consciente (AL/SC) et l’anesthésie générale (AG), demeure un important sujet de controverse. De nombreuses études observationnelles ont montré une évolution défavorable des patients traités sous AG, possiblement du fait des conséquences hémodynamiques de l’AG. En l’absence d’indication formelle à l’AG, il semble raisonnable de privilégier l’AL/SC chez des patients présentant des caractéristiques similaires à ceux inclus dans les études ayant validé la TM. Les études évaluant l’anesthésie pour TM comprennent cependant un important biais de sélection, les patients plus graves ayant été traités plus souvent sous AG, et trois études monocentriques randomisées récentes n’ont pas trouvé de différence en terme de pronostic fonctionnel ou de croissance de la taille de l’infarctus. Dans cette observation, l’échec de l’AL/SC du fait d’une agitation importante a nécessité une conversion en AG en urgence avec induction en séquence rapide et utilisation d’assez fortes doses d’anesthésiques ayant entraîné une hypotension artérielle. L’AG permet de prévenir cette conversion en urgence et devrait être discutée pour des patients présentant un risque d’échec de l’AL/SC. En cas d’AG, l’utilisation d’agents anesthésiques pouvant induire une hypotension artérielle devrait être précédée par la mise en route d’une perfusion d’un vasopresseur dont les doses seront adaptées à l’état hémodynamique du patient lors de la procédure.

Mechanical thrombectomy (MT) has become the gold standard in the treatment of anterior circulation acute ischemic stroke (internal carotid, middle cerebral artery M1, proximal anterior cerebral artery). The anaesthetic strategy for MT, including local anaesthesia associated or not with conscious sedation (LA/CS) and general anaesthesia (GA), remains an important subject of controversy. Many observational studies have shown an unfavourable evolution of patients treated under GA, possibly due to the haemodynamic consequences of GA. In the absence of a formal indication for GA, it seems reasonable to prefer LA/CS in patients with similar characteristics to those included in studies that have validated MT. However, studies evaluating anaesthesia for MT include a significant selection bias, with severe patients often treated under GA, and three recent monocentric randomised studies did not found any difference in terms of functional outcome or growth in the size of the infarction. In this case, the failure of LA/CS due to significant agitation required emergency GA conversion with rapid sequence induction and use of relatively high doses of anaesthetics that induced hypotension. GA prevents such a conversion and should be discussed for patients at risk of LA/CS failure. In the case of GA, the use of anaesthetic agents that can induce hypotension should be anticipated by the initiation of a vasopressor infusion, the doses of which will be adapted to the patient's haemodynamic state during the procedure.