Un choc réfractaire à la noradrénaline, en l’absence de définition consensuelle, peut être évoqué devant un choc vasoplégique ne répondant pas à une dose supérieure à 0,5μg/kg/min de noradrénaline. La vasopressine a une action synergique avec la noradrénaline. Son utilisation en dernier recours devant un choc réfractaire à la noradrénaline n’a jamais démontré son efficacité en termes de survie. Toutefois, en combinaison avec la noradrénaline, son effet peut être positif. Elle semble également associée à moins de fibrillation auriculaire et de recours à l’épuration extrarénale. Des études cliniques ont montré l’efficacité de l’angiotensine II est en termes de vasoconstriction mais elles ne permettent pas de conclure en termes d’efficacité sur la survie et la résolution des défaillances d’organe. Les inhibiteurs du monoxyde d’azote étaient une voie prometteuse pour contrecarrer la vasoplégie observée dans le choc septique mais une étude randomisée a résulté sur une surmortalité dans le groupe traité. Les assistances circulatoires extracorporelles restent une technique de sauvetage envisageable en dernier recours chez le patient en choc septique. Une stratégie de prise en charge multimodale et précoce mérite d’être testée dans de futures études.

A refractory shock to norepinephrine, in the absence of consensual definition, is suggested by a vasoplegic shock that does not respond to a dosage of norepinephrine above 0.5μg/kg/min. Vasopressin has a synergic effect when administered at low dose with norepinephrine. Its use as last step therapy did not result in improved survival. However, its effect in combination with norepinephrine may result in improved organ failure resolution. Its use was associated with less atrial fibrillation, and improved renal function. Interesting findings were reported with the use of angiotensin II, but those results are too preliminary. The NO inhibitors should not be used before new randomised clinical trials are conducted. Extracorporeal membrane oxygenation systems are a salvage procedure, which are supported by only few observational data. An early and multimodal strategy seems the most promising way to progress for the management of patients with septic shock.