ABO compatibility rules in kidney transplantation have been deeply modified with the possibility of ABO-incompatible transplantation. The recipient has to be prepared in the days preceding surgery with an objective of ABO antibody titers of 1/8 or less. This is obtained through a procedure including antibody removal, rituximab and IV immunoglobulins alone or in association according to the initial titer. All ABO combinations are possible. Due to the preparation of the recipient, living related transplantation has been first carried out but ABO-incompatible transplantation from a deceased donor is becoming common practice in some countries (A2 or A2B donor to a B recipient). Lower uncensored graft survival has been reported by some studies but not when ABO-incompatible kidney transplantations were compared with matched ABO-compatible ones. The infectious risk in the perioperative period, consequence of higher immunosuppression, raises concern. The interlaboratory variability in hemagglutination anti-A/B assays remains an important question among cohort studies which leads to development of new tests. ABO-incompatible transplantation is associated with a rare process, accommodation, that is well known in xenotransplantation and according to which, the transplant is protected against the consequences of ABO antibody binding. In human kidney ABO-incompatible transplantation, few studies are available but suggest that this protection against the post-transplant antibody rebound might be mediated by the expression of anti-complement molecules by endothelial cells.

Les règles de compatibilité ABO en transplantation rénale ont été profondément modifiées lorsque la transplantation ABO-incompatible est devenue possible. Le receveur doit être préparé dans les jours précédant l’intervention pour qu’il ait un titre d’anticorps anti-A/B <= 1/8. Pour cela, il est soumis à un protocole comprenant, seul ou en association en fonction du titre initial, l’épuration des anticorps circulants, du rituximab et des immunoglobulines IV. Toutes les combinaisons ABO sont possibles. Du fait de la préparation du receveur, seule la transplantation de donneur vivant a été concernée initialement, mais la transplantation ABO-incompatible de donneur décédé entre dans la routine de certains pays (donneur A2/A2B vers un receveur B). Certaines publications rapportent une survie du greffon non censurée significativement moins bonne, mais elle est superposable quand la comparaison se fait avec des transplantations ABO-compatibles appariées. Un risque infectieux plus élevé dans la période initiale est rapporté par toutes. La variabilité interlaboratoire des titres d’anticorps anti-A/B rapportée dans les différentes études internationales reste à régler et passe peut-être par la mise au point de nouvelles techniques. La réussite de la transplantation ABO-incompatible est liée à un phénomène rare, l’accommodation, déjà décrit en xénotransplantation et selon lequel la présence d’anticorps dirigés contre le greffon ne s’accompagne pas de lésions. Peu d’études ont été consacrées à l’accommodation en transplantation ABO-incompatible humaine mais elles suggèrent que le rein est protégé du rebond post-greffe des anticorps et des conséquences de leur fixation sur les cellules endothéliales par l’expression de molécules anti-complément.