Pendant des décennies, les traitements anticoagulants oraux n’ont comporté qu’une seule classe pharmacologique, celle des antagonistes de la vitamine K (AVK). C’est pourquoi, l’arrivée sur le marché, entre 2008 et 2013, de trois nouveaux anticoagulants oraux directs non AVK (AOD) de mêmes indications thérapeutiques que les AVK mais de mécanismes d’action plus spécifiques, a suscité l’espoir qu’à efficacité égale ou peut-être supérieure, ils pourraient induire moins de complications hémorragiques. Il s’agit d’un antithrombine, le dabigatran, et de deux anti Xa, le rivaroxaban et l’apixaban. Ces anticoagulants ne nécessitent pas de surveillance de leur activité anticoagulante, ce qui est une contrainte en moins par rapport aux AVK mais ce qui, en contrepartie, limite la possibilité d’adaptations posologiques individualisées. Par ailleurs, ils sont actuellement dépourvus d’antidote, un inconvénient non négligeable face aux situations d’urgence traumatique ou chirurgicale. S’ils présentent l’avantage, par rapport aux AVK, de ne pas entraîner d’interactions avec les aliments, ils ne sont pas dénués d’interactions médicamenteuses. Leurs données de pharmacovigilance n’autorisent pas, en l’état actuel, de comparaison avec les AVK mais permettent cependant de préciser les facteurs de risque, par exemple ceux des effets indésirables hémorragiques : âge, insuffisance rénale, poids corporel < 50 kg, associations médicamenteuses, pathologies ou interventions à risque hémorragique. Les principaux effets indésirables concernent d’abord les accidents hémorragiques (surtout la sphère digestive et plutôt dans les indications médicales) puis thromboemboliques, plutôt au décours de la chirurgie. Un suivi à long terme s’avère nécessaire pour s’assurer, au-delà des résultats des essais cliniques et des premières données d’utilisation, de leur sécurité à long terme.

En prévention de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie orthopédique, leurs avantages principaux versus le traitement héparinique auquel ils sont une alternative particulièrement bienvenue pour des sujets jeunes, sans insuffisance rénale ni hépatique, en l’absence de comorbidités, sont la possibilité d’un traitement oral et l’absence d’obligation de contrôles biologiques répétés. Dans l’indication de la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies systémiques chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire, il n’existe à l’heure actuelle aucun argument scientifique pour privilégier les nouveaux anticoagulants oraux par rapport aux AVK, à plus forte raison pour remplacer, chez un patient, un traitement AVK efficace et bien toléré par un anticoagulant oral direct, sans parler de la dangerosité inhérente au passage d’un AVK à un nouvel anticoagulant, quelles que soient les précautions prises.

The only available oral anticoagulants all used to belong to a single therapeutic category, vitamin K antagonists (VKA). But the arrival on the market (between 2008 and 2013) of three new non VKA anticoagulants (DOACs) having the same therapeutic indications as VKAs, namely dabigatran (a direct thrombin inhibitor), rivaroxaban and apixaban (two factor Xa inhibitors) and a more specific mechanism of action raised hopes that they would cause fewer bleeding complications and have equal or maybe even better efficacy. DOACs are given in fixed doses without monitoring of coagulation status, which is more convenient but means that the dosage cannot be tailored to the individual patient. In addition, there is no antidote for these drugs, which can pose a serious problem in traumatic or surgical situations. DOAC therapy is not subject to dietary restrictions, but drug-drug interactions are no less of a problem than with warfarin. Pharmacokinetic data point to a lower risk of interactions with apixaban than with the other two DOACs, and this is supported by studies of bioavailability and renal elimination.

International pharmacovigilance data cannot at present be used to compare VKAs with DOACs but they have identified risk factors for bleeding complications, such as age, renal impairment, body weight below 50 kg, drug co-administration, and hemorrhagic disorders or interventions. The main adverse effects are bleeding complications (particularly in the gastrointestinal tract and medical indications), followed by thromboembolic complications, mainly following surgery. A long-term survey is necessary to improve patient safety. In the prevention of venous thromboembolic disease, DAOCs show advantages over heparin and are particularly suited to young orthopaedic patients with normal renal and hepatic status and no comorbidities. Their main advantages are oral administration (especially during chronic treatment) and the fact that they dispense with repeated laboratory tests. In the prevention of stroke and systemic embolism in patients with non valvular atrial fibrillation, there is no scientific justification for prescribing new oral anticoagulants rather than VKAs, and even less reason to switch from effective and well-tolerated AVK therapy to a DOAC, given the dangers inherent in this transition. The patients most likely to benefit from DOACs are those whose INR cannot be controlled by VKAs.