Le blocage du système rénine angiotensine avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou les antagonistes des récepteurs AT1 (ARA) est devenu une des approches thérapeutiques majeures en médecine. Du fait de contre-régulations internes au système rénine-angiotensine (SRA), le blocage complet de ce système n’est a priori pas possible si l’on ne vise qu’un seul de ses composants.Au lieu d’augmenter les doses d’un IEC, d’unARA ou d’un inhibiteur de la rénine, le blocage du système à deux niveaux successifs, en neutralisant la contre-régulation interne, permet d’obtenir un blocage plus complet, et donc des effets biologiques plus marqués. Les effets additifs sur la baisse de pression artérielle et la sécrétion de rénine de l’administration combinée d’un IEC et d’un ARA ont d’abord été démontrés chez le sujet normotendu et dans des modèles expérimentaux d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance rénale. Si le blocage combiné permet d’obtenir une réponse hémodynamique supplémentaire et une neutralisation plus complète des effets cellulaires de l’angiotensine II sur le plan physiopathologique, cet effet ne s’est pas traduit par un bénéfice en termes de cardio- et de néphroprotection dans les pathologies cardiaques (insuffisance cardiaque, post-infarctus et haut risque vasculaire) et rénales (néphropathie diabétique). Le prix à payer d’une telle approche a été le risque inhérent d’un blocage complet du SRA dans les conditions où la pression artérielle et la perfusion rénale sont rénine-dépendantes (insuffisance rénale et hypotension artérielle) et d’hypoaldostéronisme (hyperkaliémie). Du fait d’une balance entre les bénéfices et les risque du blocage combiné du SRA défavorable, les Agences européenne, française et américaine des médicaments ont contrindiqué l’utilisation des combinaisons de bloqueurs du SRA chez tous les patients en particulier ceux ayant un diabète ou une insuffisance rénale.

Blockade of the renin-angiotensin system (RAS) with angiotensin-converting-enzyme (ACEI) inhibitors or angiotensin II receptor blockers (ARB) has become a major therapeutic tool. Due to internal counter-regulation, however, this system cannot be fully blocked by targeting only one of its components. Instead of increasing the doses of an ACEI, an ARBor a renin inhibitor, blockingRASat two successive levels neutralizes the consequences of internal counter-regulation and thus provides a more complete blockade with more pronounced biological effects. Additive effects on blood pressure lowering and on renin secretion during combined administration of RAS blockers were first demonstrated in normotensive subjects and in various experimental models of hypertension, heart failure and renal failure. Although combined RAS blockade provided an additional hemodynamic response and more complete neutralization of the cellular effects of angiotensin II, no benefit was observed in terms of cardiovascular or renal protection in heart disease (heart failure, post-myocardial infarction, high vascular risk) or kidney disease (diabetic nephropathy). Moreover, more complete RAS blockade is risky in conditions where blood pressure and renal perfusion are renin-dependent (renal failure and hypotension) and also in hypoaldosteronism (hyperkalemia). The European, French and U.S. health agencies have contraindicated combined RAS blockade because of its unfavorable risk-benefit balance, especially in patients with diabetes or renal failure.